Ergometría

¿Qué es?

Consiste en la monitorización del electrocardiograma (ECG) de un paciente mientras realiza un esfuerzo físico, en situación controlada. Se realiza en tapiz rodante (o en bicicleta estática), aumentándose progresivamente la carga de trabajo acorde a unos protocolos establecidos (el más utilizado es el de Bruce). Suele durar entre 6 y 12 minutos. Se registra el ECG durante el esfuerzo (alcanzando incluso el umbral de cansancio), y durante el tiempo de recuperación (3-5 minutos). Se hacen mediciones periódicas de la presión arterial (PA). Se recogen los síntomas con el esfuerzo y se correlacionan con el ECG^1-3.

¿Cuándo está indicada?

Su principal utilidad está en el estudio de la enfermedad coronaria (EC) o en casos de pacientes con síntomas compatibles, ya que pone de manifiesto alteraciones cardiovasculares (CV) que no están presentes en reposo. Sus objetivos son^1-3.

• Valoración diagnóstica.
• Valoración pronóstica.
• Valoración funcional de las/los pacientes.
• Valoración terapéutica: documentar los efectos del tratamiento.

Las recomendaciones para el/la paciente previas a la ergometría son³:

• Evitar la ingesta de alimentos, alcohol o cafeína y fumar en las 3 horas previas.
• Descansar el día de la prueba, evitando realizar ejercicios significativos.
• Llevar ropa que permita libertad de movimientos, y calzado deportivo.
• Saber que puede acabar cansado/a y necesitar que alguien le lleve a casa.
• Si la prueba es diagnóstica, el médico puede suspender algún tratamiento CV. Los betabloqueantes, de ser necesario, se suspenderán de manera gradual en 2-4 días.
• Si la prueba es funcional, debe continuar con el mismo tratamiento.
• Llevar la relación de todos los medicamentos que tome.

Indicaciones de la ergometría^1-3

• Con finalidad diagnóstica, en la evaluación inicial de los/las pacientes con sospecha de EC, con probabilidad pretest intermedia para EC sobre la base de sus síntomas, edad y sexo, con ECG basal normal o con alteraciones poco significativas:
  • Se realiza en pacientes con probabilidad alta (riesgo de falsos negativos), pero con finalidad pronóstica.
  • Se puede hacer en pacientes con probabilidad baja (riesgo de falsos positivos).
• Diagnóstico de angina vasoespástica.
• Con finalidad pronóstica en:
  • Evaluación inicial de paciente con EC.
  • Pacientes con evolución clínica desfavorable.
  • Postinfarto.
  • Plantear una revascularización.
  • Evaluar síntomas sugestivos de isquemia después de revascularización.
• No se recomienda la ergometría:
  • Diagnóstica en pacientes asintomáticos.
  • Pronóstica en el seguimiento de pacientes estables.
  • Pacientes con importantes alteraciones del ECG basal (patrón de preexcitación, ritmo de marcapasos, depresión del segmento ST mayor de 1 mm o bloqueo completo de rama izquierda).
• Otras indicaciones son la evaluación de:
  • Capacidad funcional y tolerancia al esfuerzo.
  • Síntomas relacionados con el ejercicio.
  • Competencia cronotropa, arritmias y respuesta al implante de dispositivos.
  • Prescripción de ejercicio: evaluación de la respuesta al ejercicio, determinación de la capacidad funcional, evaluación de la seguridad de un programa de ejercicio, limitaciones de intensidad y tipo de ejercicio en pacientes con ECV.

Contraindicaciones de la ergometría^1-3

• Absolutas: infarto de miocardio reciente (menos de 3 días); angina inestable no estabilizada con medicación; arritmias que causan inestabilidad hemodinámica; estenosis aórtica severa; insuficiencia cardíaca no estabilizada; embolia pulmonar; pericarditis o miocarditis aguda; disección aórtica; incapacidad física o psíquica para realizarla.
• Relativas: estenosis valvular moderada; anormalidades electrolíticas; hipertensión arterial severa (PA >200/110 mmHg); taquiarritmias o bradiarritmias; miocardiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo; bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.

¿Cuáles son los datos que hay que valorar?^1-3

• Parámetros ECG:
  • Depresión del segmento ST.
  • Elevación del segmento ST.
  • Arritmias o trastornos de la conducción.
• Parámetros hemodinámicos:
  • Frecuencia cardíaca (FC) y PA.
  • Producto FC*PA.
• Parámetros clínicos:
  • Angina.
  • Signos de disfunción ventricular izquierda (mareo, palidez, sudor frío, cianosis).
  • Disnea, claudicación.
  • Percepción subjetiva del esfuerzo.
• Capacidad funcional:
  • Trabajo externo expresado en MET (unidad metabólica, equivalente a un consumo de oxígeno de 3,5 mL de oxígeno/kg-min).
  • Tiempo de ejercicio.

¿Cómo se interpreta?

Una ergometría se considera negativa, clínica o eléctricamente, cuando no presenta ninguno de los criterios de anormalidad de la prueba, con un adecuado nivel de trabajo cardíaco, en general, el 85% de la FC máxima teórica (FCMT hombres = 220-edad; mujeres = 226-edad), lo que la convierte en una ergometría negativa y concluyente.

Si no se alcanza el 85% de la FCMT, la ergometría se considera no concluyente, y no descartaría la presencia de isquemia ante una mayor carga de trabajo.

Los criterios de anormalidad en la ergometría realizada para una valoración diagnóstica son^1-4:

• Anormalidad clínica:
  • Angina durante la prueba (altamente significativa de isquemia. Dado que pueden producirse diversas molestias torácicas con el esfuerzo, el médico que supervise la prueba debe valorar de manera adecuada los síntomas, ya que la decisión final sobre el significado clínico será suya).
  • Signos de disfunción ventricular izquierda (hipotensión o falta de progresión de la PA, mareo, palidez, sudor frío, náuseas).
• Anormalidad electrocardiográfica (criterios no absolutos, matizados por el contexto clínico del paciente):
  • Descenso del punto J respecto del nivel basal ≥1 mm seguido de un segmento ST horizontal (más específico) o descendente (EC grave).
  • Descenso del punto J seguido de un segmento ST lentamente ascendente (más sensible, pero menos específico de EC).
  • Elevación del segmento ST ≥1 mm en ausencia de necrosis previa (en derivaciones sin onda Q).
  • Inversión de la onda U.

Los estudios muestran una gran variabilidad en la sensibilidad y especificidad de la er­gometría. Un metanálisis de 147 estudios (24.074 pacientes) determinó para la ergometría diagnóstica una sensibilidad del 67% y una especificidad del 72%⁵. La sensibilidad varía en función de la gravedad de la EC, siendo mayor a mayor gravedad.

Las situaciones que pueden incrementar la probabilidad de presentar falsos positivos o negativos se muestran en la tabla 1³.

Por todo ello, el elemento más importante en la adecuada interpretación de una ergometría diagnóstica es la correcta selección de los pacientes a quienes se les va a indicar la prueba. Los valores predictivos positivos y negativos se ven modificados por la prevalencia de enfermedad (o probabilidad pretest) en la población que se estudia (en situaciones de alta prevalencia, el valor predictivo positivo aumenta, mientras que el negativo se incrementa en poblaciones de baja prevalencia).

Esta adecuada selección de las/los pacientes se debe basar en sus síntomas, edad y sexo, como se refleja en la tabla 2⁶. La presencia o ausencia de factores de riesgo CV puede aumentar o disminuir ligeramente dicha probabilidad.

Se recomienda la realización de test diagnósticos a quienes tengan una probabilidad pretest ≥15% de EC, donde las pruebas tienen más capacidad para confirmar o descartar el diagnóstico. En el caso de la ergometría, su sensibilidad y especificidad no son muy altas, por lo que se deberá poner el resultado en el contexto clínico de cada paciente^1,2,3.

En pacientes con probabilidad más alta, con angina típica y factores de riesgo, se recomienda comenzar desde el momento del diagnóstico clínico con un tratamiento adecuado preventivo (antiagregantes, estatinas) y antianginoso (betabloqueantes, calcioantagonistas), el cual podrá ser suspendido antes de la ergometría (si se considera necesario). En estos pacientes, la prueba se realiza con finalidad pronóstica, y un resultado negativo y concluyente debe ser interpretado como un falso negativo, siendo necesario realizar test diagnósticos adicionales^1-3. Los betabloqueantes pueden atenuar la FC máxima de esfuerzo, y los antianginosos, en general, disminuir la probabilidad de presentar isquemia clínica. Se suele recomendar su retirada en la realización de una ergometría diagnóstica. No obstante, pueden mantenerse en pacientes que los tomaban previamente y aun así presenten síntomas compatibles con isquemia que deban ser estudiados.

Las personas con una probabilidad pretest <15% presentan un bajo riesgo CV (<1% anual de muerte CV o infarto). No obstante, el subgrupo de probabilidad de entre el 5 y el 14% constituye un grupo numeroso de pacientes, en los que se podría considerar la realización de test diagnósticos de EC, especialmente si los síntomas son limitantes y requieren ser clarificados^1-3.

En los pacientes con probabilidad pretest <5% no se recomienda hacer test diagnósticos, por su elevada probabilidad de falsos positivos, que conllevaría una alta tasa de sobrediagnósticos y sobretratamientos innecesarios^1-3. Mientras que en la población de más alto riesgo la ergometría presenta un valor predictivo positivo mayor del 80%, en población de riesgo bajo desciende hasta el 21%. Ante un resultado positivo de la ergometría, la ausencia de EC sería más probable que su presencia.

Algunas consideraciones que permiten incrementar la probabilidad de EC ante un resultado positivo de la ergometría son:

• Angina típica durante la prueba (mayor probabilidad de EC severa).
• Ejercicio limitado por disnea (peor pronóstico).
• Las derivaciones laterales son las más específicas, las inferiores tienen poco valor.
• Elevación del ST en derivaciones sin onda Q (mayor riesgo).
• A más derivaciones afectadas, mayor probabilidad.
• A menor carga de trabajo hasta las alteraciones, mayor probabilidad.
• A más tiempo hasta la normalización de las alteraciones, mayor probabilidad.
• Descenso del ST horizontal o descendente (más específicos).

En la valoración pronóstica de la ergometría, los criterios de mal pronóstico se exponen en la tabla 3³.

Se recomienda la utilización del índice de Duke (DTS: Duke treadmill score) para estratificar el riesgo en pacientes con ergometría positiva⁷. Se calcula con la siguiente fórmula:

DTS = tiempo de ejercicio (minutos) – (5 × máxima desviación del ST [mm]) – (4 × índice de angina)

Siendo el índice de angina: 0 = sin angina; 1 = angina no limitante; 2 = angina limitante.

La puntuación del DTS oscila habitualmente entre –25 y +15, y su interpretación es:

• Riesgo bajo (mortalidad CV <1% anual): puntuación ≥5 puntos.
• Riesgo intermedio (mortalidad CV 1-3% anual): puntuación entre –10 y 4.
• Riesgo alto (mortalidad CV >3% anual): puntuación ≤ –11.

En pacientes de alto riesgo, estarían indicados procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos para el manejo de su EC, así como una intensificación de los tratamientos médicos.

Situaciones especiales

La mujer está menos representada en los estudios CV, lo que genera lagunas en la evidencia. Se acepta que la ergometría es menos sensible para el diagnóstico de EC, por la menor sensibilidad del descenso del segmento ST en mujeres. También influye la menor prevalencia de EC para un mismo grupo de edad y síntomas, y la dificultad para alcanzar la máxima capacidad aeróbica, por la menor capacidad física y la mayor edad a la que comienzan los síntomas. Con todo, las indicaciones para realizar una ergometría en mujeres son las mismas que en hombres, y el DTS ha sido validado en mujeres².

Las personas ancianas presentan dificultad para alcanzar el 85% de la FCMT, mayor respuesta hipertensiva, sobre todo en mujeres, y la presencia de patología no cardíaca puede influir en la capacidad de ejercicio. La prevalencia de EC es mayor, por lo que aumenta el valor predictivo positivo. La ergometría es segura en personas ancianas, pudiendo realizarse algunos ajustes, como mayor tiempo de adaptación, empezar a cargas bajas, protocolos que aumenten la pendiente antes que la velocidad, y duración más corta¹.

En individuos asintomáticos no está indicada la ergometría diagnóstica. La baja prevalencia de EC en ellos conlleva un inaceptable riesgo de falsos positivos. Podría tener algún papel la ergometría pronóstica en pacientes mayores de 40 años con factores de riesgo, no para el diagnóstico de EC, sino para identificar a pacientes de alto riesgo en los que podría estar indicada una intervención más agresiva sobre sus factores de riesgo^1-3.

¿Cuáles son las ventajas y las desventajas de su uso?

Su principal ventaja es que está ampliamente estandarizada y difundida para su realización. Su principal inconveniente es la relativamente baja sensibilidad y especificidad, por lo que las actuales recomendaciones tienden a priorizar el uso de test de imagen no invasivos para el diagnóstico de EC, por delante de la ergometría^1,2. Dichos test pueden ser: ecocardiografía de estrés (en tapiz rodante o con fármacos), angiografía por tomografía computarizada (eco-TC), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (RM) cardíaca de estrés, o la tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT, por sus siglas en inglés). Test que, por otra parte, están menos generalizados y son de menor acceso que la ergometría, por lo que esta sigue desempeñando un importante papel en el diagnóstico de EC. Su utilidad pronóstica está, sin embargo, bien documentada, especialmente gracias al índice de Duke.