Las fronteras del suicidio

Puntos clave

• El suicidio es un problema demasiado humano que necesita de otros puntos de vista más allá de la medicina.
• El continuo suicida puede ser un síntoma de un trastorno mental, pero es un error considerarlo solamente desde el campo de la psiquiatría.
• La prevención del suicidio debe incorporar la perspectiva de salud pública y los determinantes sociales de la salud.
• La entrevista clínica sigue siendo la herramienta capital a la hora de enfrentar el comportamiento suicida en la consulta.
• Conjugar la muerte médicamente asistida (MMA) con la prevención del suicidio es especialmente complejo. No todos los suicidios pueden (ni, en ocasiones, deben) ser evitados.

Introducción

En este artículo se van a plantear cuestiones complicadas, que en muchas ocasiones trascienden los límites de la medicina. Se propone presentar el fenómeno del suicidio como una frontera, en cuanto se sitúa en los límites (también cartográficos) del vínculo social. No en vano, históricamente, pertenecía al terreno de la moral, como pecado o delito… En definitiva, como un tabú. Está presente a lo largo de la historia y en todas las diferentes culturas.

Casos como la viñeta del inicio, al quedarnos solas en la consulta, nos provocan un especial desasosiego, pero también muchos interrogantes. ¿Hasta qué punto podemos prevenir el suicidio? ¿Tiene sentido abordarlo solamente desde lo sanitario? ¿Qué medidas deberíamos adoptar como sociedad? ¿Hay suicidios humanamente razonables? ¿Cómo decidir que una vida vale la pena ser vivida? ¿De qué forma podemos conjugar la prevención con la prestación de la muerte médicamente asistida (MMA)?

El autor se declara incapaz de proponer respuestas definitivas. Se intentarán plantear algunas líneas de discusión, abiertas, que nos puedan ayudar en el día a día, porque lo que no podemos hacer, de ninguna manera, es sustraernos del problema.

Es un lugar común en la literatura médica que el suicidio es un problema de salud pública. Esto es así por su magnitud en términos cuantitativos, pero también implica una llamada a enfrentarlo como una cuestión poblacional. Sin embargo, el suicidio es una decisión radicalmente individual, singular.

Intentaremos entonces hablar de la prevención (posible) del suicidio y sus límites, en un tiempo en que personas en su sano juicio alientan, de forma activa o pasiva, al exterminio de población civil (incluidas la infantil, y sanitarias) en los diferentes territorios en guerra actuales.

La frontera del concepto

Hay animales que se sacrifican para la supervivencia del grupo o de las crías. Desde un punto de vista evolutivo, podemos explicarlo como la pérdida de un individuo aislado en pos de asegurar la transmisión genética de la especie en conjunto. Sin embargo, solo podemos hablar en propiedad de suicidio en el caso del ser humano, animal consciente de su propia existencia (y de su propio final), cuyo comportamiento instintivo está profundamente modulado por la cultura, esto es, el lenguaje. Solamente en el caso de las personas tiene sentido hablar de aquello más allá del dolor, también profundamente modulado por la cultura, que es el sufrimiento.

Albert Camus¹ definió el suicidio como el problema filosófico fundamental, en su reflexión sobre cómo situarnos ante el absurdo, esto es, frente al sinsentido de la existencia.

¿De qué hablamos cuando decimos suicidio? ¿Es un síntoma de otra enfermedad? ¿Es en sí un trastorno definible y susceptible de entrar en las clasificaciones internacionales? ¿Un acto extremo de autodeterminación? Desde un punto de vista etimológico, es algo muy concreto: matarse a sí mismo, voluntariamente y con consciencia de las consecuencias. Sin embargo, dentro del fenómeno suicida hay problemas a la hora de delimitar el concepto. Hay un continuo entre la ideación de muerte y el acto consumado. La cuestión semántica de la definición es muy susceptible de abordarse con más palabras, lo que puede desembocar en taxonomías² de difícil aplicación en Atención Primaria (AP) (tabla 1).

Quienes trabajan en atención especializada3 tienden, en general, a delimitar el suicidio a aquel susceptible de abordarse en el ámbito sanitario, como una conducta errónea, excluyendo así otros comportamientos no contemplados en el contexto de la salud mental.

Probablemente sea un imposible encontrar un universal para una cuestión tan sumamente complicada. Puede aludir a situaciones muy diferentes, no solo al final abrupto de alguien sobrepasado por su sufrimiento psíquico. Así, nos encontramos con el uso (narcisista) de la propia muerte como medio para hacer daño, el empleo del cuerpo como medio de protesta (huelga de hambre, quemarse a lo bonzo), o el fin decoroso forzado por la ley (con Sócrates como paradigma en nuestra cultura). También con actos de comunicación extremos, que pueden hacernos rememorar el sentido de la tragedia en la Grecia antigua. Sí podemos hablar de un mínimo común denominador: la consciencia de que el acto puede desembocar en la propia muerte, como objetivo principal o resultado colateral.

Esta exclusión es especialmente llamativa respecto a la ayuda médica a morir, habiendo quien rechaza la etiqueta «suicidio médicamente asistido» (que persiste, no obstante, en el derecho y la literatura científica internacional). Nuevamente, un intento de resolver el problema con palabras. De lo anterior podemos afirmar que no es posible enmarcar todos los comportamientos suicidas en el esquema teórico de los trastornos mentales.

Es cierto que existe una conexión entre el suicidio y la enfermedad mental. En las llamadas autopsias psicológicas4, se muestra que detrás de muchos suicidios hay problemas de salud mental categorizados como trastornos (tabla 2). Los factores clínicos, como el diagnóstico de cualquier trastorno mental o la historia personal de autolesión, presentan unas odds ratios mayores de 10. Es posible que exista, en los estudios, un sesgo de selección en la muestra, ya que en muchos casos se realizan con personas en seguimiento por los servicios de salud mental. Pero existen también factores vitales y relacionales muy potentes, que aluden al contexto más que a la propia subjetividad.

Cuando aterrizamos estas observaciones en operadores más útiles en la clínica, como son los valores predictivos (VP), vemos que su valor es especialmente bajo. De hecho, el suicidio no es la principal causa de fallecimiento en personas con diagnóstico de trastorno mental. La causalidad es un aspecto de ninguna manera única ni lineal. Es necesario, entonces, abrir el campo a la perspectiva biopsicosocial, situando el continuo suicida en la encrucijada entre la historia y las circunstancias de una persona, más
como una quiebra existencial que como síntoma o enfermedad5. Se conoce que, aproximadamente, el 80% de los suicidios reportados ocurren en países de ingresos bajos y medios, de donde proviene menos del 20% de la investigación, lo que podría entenderse como otro trasunto de la ley de cuidados inversos.

Es importante tener en cuenta que el propio edificio psicopatológico se va construyendo a lo largo de la historia6, con fronteras que responden al marco conceptual de cada época y, por tanto, mutables.

La frontera de la prevención

¿Es prevenible el suicidio? Siquiera preguntárnoslo puede resultar incómodo, si atendemos al discurso institucionalizado. Especialmente si pensamos en el tramo etario más joven. En la literatura científica se suele resaltar en el hecho de que casi la mitad de las personas que se suicidan habían pasado por AP en el mes previo al acto. Se emplea a veces incluso un lenguaje militar, como centinela o vanguardia de la lucha. Esta aseveración resulta un imperativo, más o menos consciente, de detectar el riesgo y hacer algo^7,8. Esas visitas pueden, en muchos casos, implicar una petición de ayuda ante el sufrimiento que apareja la ideación suicida. Querer dejar de sufrir, más que querer morir. Pero también pueden constituir una despedida tras una decisión meditada. La cuestión es que muchas veces el suicidio no es una reacción a un momento de crisis, sino una condición que envuelve toda la experiencia vital de una persona, incluyendo su entorno social y cultural.

¿Es un deber? El contrato social del médico nos impele a intentar cuidar de la vida y aliviar el sufrimiento humano. El dolor que genera un suicidio en el entorno (otorgando el estatuto de superviviente) es uno de los argumentos siempre esgrimidos. Está bien reconocido que el antecedente de suicidio en alguien cercano, especialmente progenitor, es un factor consistente para una mala salud mental.

En determinadas circunstancias clínicas, puede implicar una suspensión momentánea del principio de autonomía y de la filosofía de la toma de decisiones compartidas. Se nos autoriza incluso a tomar decisiones en contra de la voluntad de una persona, como puede ser una internalización forzosa. Entran en conflicto el acto individual de terminar con la propia vida frente a la responsabilidad hacia el otro que hay detrás de todo vínculo social.

Antes que nada, podemos decir que prevenir el suicidio es una posibilidad. Desde AP estamos en posición de establecer puentes y sembrar la duda.

Es otro lugar común que algo tan complejo precisa actuaciones a nivel social. Un reduccionismo psicopatológico tiene el riesgo de medicalizar la atención a las personas con conducta suicida⁹. Esto es, ver el problema a través de una lente biomédica de «diagnosticar y tratar» como un problema individual, sin tener en cuenta los determinantes sociales. Algo reservado al «experto». La pobreza, la exclusión social y el aislamiento son factores reconocidos como favorecedores de la conducta suicida. Cuando una persona se suicida ante la inminencia de su deshaucio¹⁰, inmediatamente nos preguntamos si esa es la causa fundamental. Y si la actuación más adecuada hubieran sido un ingreso forzoso y la prescripción de un antidepresivo. Si asegurando las condiciones de vida digna para todas las personas se podrían evitar estas muertes directas. Se trata de un asunto de dimensiones políticas que no se pueden desarrollar en este artículo, pero que como colectivo profesional que trabaja en el territorio de las poblaciones nos llama a tomar posición. ¿Es posible disminuir el comportamiento suicida adolescente solamente situando psicólogos en los centros escolares, en un contexto social de ausencia de narraciones fundamentales, de hipertrofia de la imagen, de anomia?

Las recomendaciones de prevención del suicidio de organismos como la Organización Mundial de la Salud (OMS) implican a todos los ámbitos de la sociedad (tabla 3). Las intervenciones van, desde la población general, pasando por grupos de especial riesgo (según un modelo de vulnerabilidad) hasta las actuaciones a nivel individual¹¹.

Las condiciones de vida como generadoras de sufrimiento son algo central, sin duda. Existe literatura extensa sobre las consecuencias en la (mala) salud mental de conflictos y migraciones forzosas. Asuntos que tenemos que enfrentar colectivamente ante la realidad de las distintas crisis planetarias en ciernes, consecuencia del modelo de producir y de vivir del capitalismo.

Las circunstancias son, en resumen, una cuestión central. Sin embargo, la literatura escrita por supervivientes de los Lager nazis nos muestra que hay factores personales, biográficos, que hacen que ante una misma realidad la respuesta sea extremadamente diversa¹².

Hay una cuestión epistémica que complica aún más el asunto. Los estudios que ponderan la contribución de cada factor de riesgo o que miden la eficacia de las intervenciones tienen utilidad como aproximación, como guía. Pero no hay posibilidad de extrapolar lo singular de cada encuentro, lo que mueve a la decisión subjetiva de terminar con la propia vida. Las evidencias existentes para los potenciales beneficios del cribado en AP o en el ámbito educativo son insuficientes. Ninguna estrategia puede situarse claramente por encima de las demás, ante la falta de estudios metodológicamente robustos¹³.

Una defensa consecuente frente a este vacío de conocimiento es la proliferación de guías de práctica clínica y algoritmos. Incluso existen intentos de asimilar el suicidio a códigos tan protocolizados como el ictus. En un texto reciente del Fòrum Català d’Atenció Primària¹⁴ se revisan extensamente sus limitaciones.

El contacto directo con el deseo de morir (adyacente a la propia muerte) nos lleva a situaciones emocionalmente muy exigentes. Si somos capaces de no huir ante la angustia que despierta, podremos acompañar al sufrimiento con nuestra presencia y con nuestra palabra. Pero ahí hay también una frontera, un límite en nuestra capacidad de hacer, que la confianza en la omnipotencia de la medicina a veces tiende a ocultar.

La frontera de la palabra

—No tengo amigos.

—Te acabamos de salvar la vida, así que no digas que no somos tus amigos, ¿vale?.

Peter Cattaneo, Full Monty (1997)

En esta escena, los dos protagonistas, que acaban de evitar el suicidio de un tercero, discuten con él sobre cuáles son las formas más eficaces para matarse. En medio de ese humor negro, con el trasfondo de sus propios problemas personales, desgranan algunas ideas útiles para cuando hablamos con un paciente con ideación suicida. Son obreros de la siderurgia, no tienen conocimientos específicos de salud mental, pero a través de la conversación y el vínculo establecido consiguen que el suicida frustrado se replantee su decisión.

¿Podemos evaluar el cómo desarrollar una entrevista clínica ante una persona con conducta suicida? ¿Existe un tratamiento psicológico mejor que otro? Una revisión Cochrane¹⁵ reciente determinó que no hay evidencia suficiente para recomendar una intervención psicosocial específica. A pesar de esto, las intervenciones en el ámbito de la AP se tienden a agrupar en cuatro grandes grupos¹⁶:

• Entrenamiento en entrevista clínica (permanente y periódica) del personal.
• Detección de riesgo suicida y de problemas del ánimo.
• Manejo de los síntomas depresivos.
• Establecer y manejar el riesgo suicida.

Tizón¹⁷ plantea un abordaje secuencial, privilegiando el aspecto comunicativo-relacional:

• Vinculación emocional.
• Evaluar la gravedad del riesgo.
• Problematizar la idea suicida.
• Plantear una actuación asistencial consecuente.
• Seguimiento.

La propuesta pasa, entre otras cuestiones, por el abordaje «uno por uno», adaptado a las necesidades singulares, más allá del diagnóstico concreto. Asimismo, considera que el suicidio es un contenido fundamental en la formación colectiva de un equipo de Atención Primaria (EAP).

Desde el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de semFYC¹⁸, en su subprograma de salud mental, se enumeran unas recomendaciones generales en la prevención del suicidio (tabla 4).

La intervención mínima pasa por valorar la intensidad del pensamiento suicida, el grado de planificación y los factores que frenan el pasar al acto. Es importante también tener en cuenta la prevención cuaternaria, en cuanto determinadas intervenciones intempestivas o en determinados momentos vitales (especialmente en la adolescencia) pueden derivar en más daño que beneficio.

El campo de la palabra, como recurso terapéutico, implica, no obstante, unas mínimas condiciones de infraestructura necesarias: presencia (estabilidad a lo largo del tiempo), supervisión (periódica, por pares como mínimo) y profesionalidad. Es ideal también poder disponer de una interlocución fluida con los servicios de salud mental comunitarios, así como con el resto de los recursos implicados (servicios sociales, educación).

Si nos fijamos en el caso del principio, presenta pocos de los factores típicos que se asocian a mayor riesgo suicida (es una mujer joven, que trabaja y tiene una red de amistades en quienes apoyarse). Sin embargo, hay algo estructural en esa ausencia de amor en la infancia, que se actualiza a cada instante, en cada revés de la vida cotidiana. Y eso es algo que no podemos sustituir. Cuando, si se permite la metáfora, la tierra está tan arrasada para que crezca algo. Actuar en una situación crítica puede ser más fácil de sistematizar. Pero ¿qué hacer cuando la suicidalidad se mantiene en el tiempo, a pesar de todos los esfuerzos?

La frontera de la eutanasia

¿Qué sucede cuando hay una petición de eutanasia en un paciente con diagnóstico de trastorno mental, cuando este es la causa fundamental que la motiva? ¿Qué hacer ante la petición de Cristina, tras la risa del chiste? No se trata de un raptus impulsivo, sino de una situación estable en el tiempo, con capacidad de juicio conservada. La MMA, legalizada en cada vez más territorios, amplía también las fronteras de la medicina, reconociendo la capacidad de autodeterminación de las personas sobre su propia existencia. Conjugarlo con la prevención del suicidio es fuente de controversia^19-21. Los casos en los que el sufrimiento mental es la causa principal de la petición de MMA son proporcionalmente pocos, pero suscitan un debate muy intenso. Un pequeño estudio cualitativo²² mostró la gran variabilidad de las situaciones que llevan a estas peticiones.

En los ámbitos de más trayectoria temporal, especialmente desde los Países Bajos, se afirma que restringir el acceso a la MMA, si se dan las condiciones adecuadas, incurriría en la infantilización de las personas con problemas de salud mental²³. Así, se podrían establecer tres situaciones suficientemente diferenciadas: el acto impulsivo (que quedaría excluido), la suicidalidad crónica (propia de la psicopatología, en tanto que síntoma potencialmente tratable) y el deseo de muerte racional (propio del contexto eutanásico).

Es interesante revisar el caso canadiense²⁴, en proceso de extender la MMA a situaciones en las que el fin natural de la enfermedad no es próximo. Resaltan las dificultades para delimitar las definiciones, como se mencionaba al inicio del texto. Los cinco puntos principales de controversia son determinar la incurabilidad y la irreversibilidad, la valoración de la capacidad de obra, la cuestión de la suicidalidad (extendible a las conductas de abandono del cuidado) y la vulnerabilidad (desde una perspectiva interseccional). No hay recomendación específica de cómo determinar el tratamiento más adecuado o decidir cuánto tiempo implica la refractariedad. Y, obviamente, se hace un llamamiento a profundizar en el debate y en la investigación.

Las fronteras invisibles
(a modo de conclusión)

Prevenir las muertes evitables, acompañar el sufrimiento, etc., son cuestiones que implican a toda la sociedad, pero especialmente a quienes trabajamos en AP. Es una necesidad, como colectividad, desplegar recursos suficientes para prevenir muchos suicidios.

El vínculo que podamos establecer con Cristina es una pinza más de las que, aun precariamente, la pueden sostener en la vida. Sin embargo, la experiencia radical del sufrimiento, diario y continuo, puede ser un peso excesivo de sobrellevar. Aun desde una posición de objeción, consciente y explícita, del autor, se puede comprender que la eutanasia sea una solución razonable a este dolor. «Descansó», oímos en muchas ocasiones, aunque en susurros, tras la muerte de un suicida recurrente.

Asumiendo nuestra humana limitación, tendremos que tomar en consideración la petición. Lo que implica, en resumen, afirmar que no todos los suicidios son prevenibles, ni siquiera es, quizás, humanamente deseable prevenir algunos.

Proceso de discusión del panel de expertos que asesoró los cambios legislativos hacia la ampliación de la MMA a personas cuyo fin no está próximo. Plantea todas las cuestiones morales implicadas y se atreve a plantear una respuesta.

Agradecimientos

A las compañeras Blanca, Alicia y Alba, por sus comentarios; a Albert, por ayudar al parto con su revisión; y a Cristina, por permitirme hablar de su caso y seguir viniendo a la consulta.