Se presenta el caso de un hombre de 32 años que consulta por una induración en la axila izquierda, desde hace 7 días, algo dolorosa con el roce y la palpación. En la exploración se aprecia en dicha axila un ganglio inflamado de unos 3 x 3 cm no adherido a los planos profundos, ligeramente doloroso en la palpación y sin supuración (figura 1).
1. En los pasos a seguir, ¿qué actitud es la INCORRECTA?:
- Debemos completar la anamnesis preguntando por la exposición a los animales, las picaduras de garrapata, los viajes a zonas con altas tasas de infecciones endémicas, la presencia de síntomas sistémicos (fiebre, sudores nocturnos…), posibles comportamientos sexuales de alto riesgo, etc.
- Debemos explorar la extremidad superior izquierda y la mama, preguntando también por antecedentes de colocación de prótesis mamarias en las mujeres.
- Debemos realizar una exploración de todas las cadenas ganglionares en busca de otras posibles adenopatías, y así poder definir si nos encontramos ante una linfadenopatía localizada o linfadenopatías generalizadas. También interesa realizar una exploración abdominal en busca de una hepatomegalia o esplenomegalia.
- Una adenopatía axilar aislada en un varón joven suele ser habitualmente benigna, y no precisa más exploraciones ni pruebas complementarias.
2. Al completar la anamnesis, la persona atendida refiere que ha estado en contacto con dos gatos. En la exploración presenta unas erosiones lineales superficiales en el dorso de la mano izquierda (figura 2). ¿Cuál es la sospecha DIAGNÓSTICA principal?:
- Enfermedad por arañazo de gato (EAG) producida por la Bartonella Hensellae
- Adenopatía por un proceso viral subyacente
- Infección por toxoplasmosis
- Hirosadenitis supurativa axilar
3. Respecto a la enfermedad de la pregunta anterior, ¿cuál es la INCORRECTA?:
- A menudo comienza con una lesión cutánea en el sitio de inoculación que generalmente evoluciona a través de distintas fases: vesicular, eritematosa y papular.
- La linfadenopatía regional es el signo distintivo de esta enfermedad. Suele aparecer proximal al sitio de inoculación aproximadamente dos semanas después de que el microorganismo se inocule. Las localizaciones más frecuentes suelen ser axilares, epitrocleares, cervicales, supraclaviculares y submandibulares.
- La afectación de los órganos viscerales (hígado o bazo) y las manifestaciones oculares suelen ser habituales.
- La sospecha diagnóstica se basa en las características clínicas de las lesiones y el antecedente de contacto con animales. La serología puede apoyar la sospecha, pero una serología negativa no excluye el diagnóstico ante una sospecha clínica alta.
4. ¿Qué tratamiento requiere?:
- Dado que es un proceso leve y autolimitado, no precisa un tratamiento antibiótico.
- Azitromicina 500 mg oral un día, posteriormente 250 mg al día durante 4 días.
- Amoxicilina 750 mg cada 8 h durante 7 días.
- Requiere el drenaje de la adenopatía.
Evolución
Tras recibir tratamiento con azitromicina, la persona atendida no presentó una mayor sintomatología exceptuando que la induración se mantuvo presente durante semanas, y posteriormente se programó una cita para su control clínico a los 4 meses, en la que la adenopatía ya no era palpable.
Resumen
Ante una adenopatía aislada, son esenciales una adecuada anamnesis y una exploración física para orientar el diagnóstico1. En el caso de los ganglios linfáticos axilares, debemos tener en cuenta que reciben el drenaje del brazo, la pared torácica y la mama, y debemos explorar dichas regiones2.
La EAG es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Bartonella Henselae cuyo reservorio principal son los gatos. Se puede transmitir mediante un arañazo, una mordedura, la exposición a pulgas infectadas por la bacteria o el contacto con la saliva del gato. Generalmente, se caracteriza por una lesión cutánea en el sitio de inoculación y una linfadenopatía localizada cerca del sitio de inoculación. Aun así, en algunas situaciones la infección puede diseminarse infectando al hígado/bazo (generando así dolor abdominal inespecífico, hepatomegalia y esplenomegalia, pérdida de peso…), el ojo (lo que puede causar neuroretinitis o un síndrome oculoglandular de Parinaud) o el sistema nervioso central (encefalopatía, mielitis transversa…). Puede ser también una causa de una fiebre de origen desconocido.
El diagnóstico probable se basa en los rasgos clínicos característicos y la exposición previa a los gatos. Se pueden realizar pruebas serológicas en un intento de respaldar la impresión clínica (aunque un resultado negativo no descarta la presencia de la enfermedad)3.
Se sugiere un tratamiento antimicrobiano para todos las personas atendidas con sospecha de EAG que tienen linfadenitis (azitromicina 500 mg el día 1, seguida de 250 mg los próximos 4 días)4.