Ludopatía, juego problemático y daños asociados

«[...] Hay goteras sobre su cama
y una losa en su corazón.
En los brazos de la suerte
quiso pasar su vida
y por eso apostó...
¡Pobre jugador!»

Los Suaves, «Pobre jugador»

Puntos clave

• Existe un continuo entre el juego esporádico, el juego problemático (JP) y el trastorno por juego (TJ) o ludopatía.
• Recientemente se ha propuesto un marco conceptual poblacional en el que el daño va más allá del individuo y tiene en cuenta los determinantes sociales de la salud.
• Es importante preguntar directamente en la consulta. El cuestionario LIE/BET puede ser el más apropiado para la detección en Atención Primaria (AP).
• En los casos en que el comportamiento de juego es problemático, el abordaje debe ser multicomponente: psicológico (individual o grupal), del entorno y, en ocasiones, farmacológico.
• La AP es el ámbito apropiado para el seguimiento y prevención de recaídas. La derivación a un segundo nivel asistencial dependerá de la gravedad del caso y de la disponibilidad de recursos.
• Existe un conflicto entre la industria del juego y los intentos de regulación de este. Hay una distribución desigual en las consecuencias del juego a lo largo de la población, siendo más graves en poblaciones con menos recursos, jóvenes y migrantes.

¿Cómo manejar esta situación?

El juego es una actividad universal y transcultural. Tenemos testimonios arqueológicos de varios miles de años. Alude a poner algo de valor en juego (en riesgo de perderlo), con la esperanza de ganar algo de mayor valor. Esto incluye los diferentes tipos de loterías, apuestas deportivas, juegos de azar o máquinas tragaperras. En los últimos años, existe una amplia expansión de equivalentes a los mismos que se desarrollan en el plano virtual (online). En términos económicos, el juego constituye un sector que mueve mucho dinero. Los estados suelen regular y gravar esta actividad con finalidad recaudatoria, incluso organizar juegos oficiales.

Una parte de las personas que apuestan desarrollan un problema relacionado con el juego. Existe un continuo entre el juego esporádico, el juego problemático (JP) y el definido como trastorno por juego (TJ)¹. Los intentos de poner umbrales a cada uno, normalmente en relación con la intensidad del problema y sus consecuencias, son forzosamente subjetivos. Dependen, pues, de consensos de expertos.

La causalidad de los problemas de salud mental es un asunto complejo desde el punto de vista epistémico, sobre el que no podemos extendernos aquí. Para los problemas relacionados con el juego se proponen diferentes marcos conceptuales, más o menos integradores de los aspectos parciales que se conocen.

La ludopatía² (JP) se incorporó como categoría nosológica en los manuales estadísticos a finales de la década de 1970, entre los llamados trastornos en el control de impulsos. Estos manuales son (teóricamente) ateóricos, y las descripciones son sintomáticascomportamentales. En la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5 por sus siglas en inglés)³ (tabla 1) y en la decimoprimera Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), se incluye en el capítulo de los trastornos por adicción, en el subapartado de adicciones sin sustancia. Los criterios diagnósticos han variado poco a lo largo de las ediciones. Sí ha disminuido el número de los necesarios para alcanzar el umbral de caso. El JP vendría a ser, desde este punto de vista, una versión más leve del TJ.

Como contrapunto, desde una perspectiva de salud pública se propone un marco conceptual4 que amplíe el foco hacia causas estructurales y donde las consecuencias van más allá de lo individual: «cualquier tipo de juego repetitivo en el que una persona participa que lleva a (o empeora) consecuencias negativas recurrentes, como problemas financieros significativos, adicción o aspectos de salud física o mental. Adicionalmente, la familia, red social y comunidad del jugador puede también experimentar efectos negativos. El grado del daño puede variar de sin consecuencias a transitorio o significativo, y puede ser episódico o crónico». Este marco se amplía en la tabla 2.

Siguiendo el modelo de desi­gualdades en salud⁵, los daños relacionados con el juego se pueden encuadrar en:

• Unos determinantes estructurales políticos y socioeconómicos en los que una persona estaría atravesada por diferentes ejes de desigualdad (clase, género, edad, etnia, religión y situación migratoria).
• Unos determinantes intermedios, de circunstancias materiales que interaccionan con factores sociales (entorno) e individuales (biológicos y psicológicos), sobre los cuales puede influir el sistema de salud.
• Unas consecuencias sociales y de salud (económicas, relacionales, psicológicas, laborales, educativas) que están distribuidas de forma desigual a lo largo del conjunto de la sociedad.

¿Cómo detectarlo?

La situación del caso del inicio no es una excepción: las personas con problemas de juego pueden ocultarlos a lo largo del tiempo por diferentes razones: vergüenza vinculada al estigma (como en todas las llamadas adicciones, hay un vínculo intenso con la categoría moral del «vicio»), negación del problema o desconocimiento de cómo abordarlo. La discreción y el anonimato que permiten los juegos online pueden hacer todavía más difícil la detección.

En adultos, a nivel mundial, una revisión sistemática⁶ con posterior metanálisis encontró una prevalencia de cualquier juego de riesgo del 8,7% (6,6-11,3%, intervalo de confianza [IC] 95%), siendo del 1,41% (1,06-1,84) en el caso del JP. En la región de Europa Occidental, según la misma fuente, estas prevalencias son del 17% (9,9-25,6%) y del 2,6% (1,8-3,4), respectivamente. Globalmente, la tendencia es creciente. En términos generales, afecta más a los hombres que a las mujeres.

En el Estado español, se vienen realizando periódicamente los estudios ESTUDES y EDADES⁷, que recogen la epidemiología de consumos de sustancias y de diferentes conductas potencialmente adictivas. En 2024, un 53,8% de la población de 15 a 64 años había jugado a juegos de azar. En 2023, el 21,5% de los estudiantes de entre 14 y 18 años había jugado a juegos de azar, online o presencial, en los 12 meses previos.

Según el mismo informe, en 2024, entre los jugadores a juegos de azar en los 12 meses previos que contestaron a la escala DSM-5, un 3,2% presentaba un posible JP, y un 1,3%, un posible TJ. Extrapolando estos datos a la población española de 15 a 64 años, esto supondría que el 1,0% de las personas presentan un posible JP, y un 0,4% un posible TJ.

Las características específicas del juego online podrían hacer que funcione como un catalizador de los problemas del juego. Se asocia a mayor intensidad, mayor variabilidad de juegos, períodos de juego más prolongados y mayor gasto. En conjunto, parece que aumenta el riesgo de JP y TJ⁸.

Para la detección, la guía del National Institute for Health Care Excellence (NICE)⁹ recomienda preguntar directamente como parte del examen básico de salud, y también preguntar por otras conductas como el consumo de alcohol o tabaco. Propone pregun­tas neutras: «¿Juega?» o «¿Está preocupado por su manera de jugar?». En determinadas ocasiones, en las que podría existir un riesgo mayor de daño relacionado con el juego, estaría especialmente indicado explorarlo (tabla 3). La evidencia de esta recomendación proviene de ámbitos diferentes a AP. Debemos tener en cuenta que muchas personas tendrán dificultades para hablar del tema.

La herramienta diagnóstica fundamental de la que se dispone es, entonces, la entrevista clínica. Existen diferentes cuestionarios (South Oaks Gambling Screen, Problem Gambling Severity Index) validados con buena sensibilidad y especificidad para detectar un caso de TJ, refiriéndose a los criterios diagnósticos del DSM-5. Tienen la limitación de constar de un número elevado de preguntas, por lo que podrían ser más apropiados para ámbitos especializados o en investigación. En el caso de las consultas de AP, se puede utilizar el cuestionario LIE/BET, que consta de dos preguntas:

• ¿Alguna vez le mintió a alguien importante para usted sobre cuánto juega?
• ¿Alguna vez tuvo la necesidad de apostar más dinero?

Una respuesta afirmativa a cualquiera de las dos obliga a investigar más a fondo. Es, por otro lado, el utilizado en los estudios epidemiológicos en nuestro medio.

Otro cuestionario breve es el Brief Biosocial Gambling Screen, que interroga por tres aspectos, referidos al año previo:

• Abstinencia (ansiedad o dificul­tad para parar de jugar o disminuir la cantidad apostada).
• Mentiras (esconder el alcance de la cantidad apostada).
• Deudas (necesidad de buscar ayuda económica en cercanos u otros).

Es importante evaluar al entorno. Se calcula que por cada persona que se diagnostica de JP, hay una media de seis personas que se ven afectadas directamente.

¿Qué explorar?

Respecto a la exploración física, aunque no existe una recomendación específica, parece razonable realizar una exploración neurológica básica, especialmente en casos de aparición abrupta.

Se debe preguntar por otras conductas adictivas, especialmente el consumo de alcohol u otras drogas, ya que existe una asociación consistente.

En la exploración psicopatológica, se tendrá en cuenta especialmente:

• La presencia de alteración del ánimo (normalmente depresivo, pero puede ser también expansivo).
• La existencia de ideación suicida y su grado de planificación, así como la posible red de soporte.

En la tabla 4 se recogen diferentes aspectos para tener en cuenta en la valoración.

Recientemente se ha descrito la relación entre la toma de determinados fármacos con efecto dopaminérgico y la aparición de problemas de control de impulsos, incluyendo problemas de juego¹⁰. Se cree que tiene que ver con la activación de vías dopaminérgicas relacionadas con los mecanismos de «recompensa» o refuerzo, al igual que en otras conductas adictivas, si bien el funcionamiento neurobiológico no es completamente conocido.

El efecto está establecido en fármacos agonistas directos como pramipexol y ropinirol (no tanto con levodopa), y posiblemente con moduladores como el aripiprazol. Parece ser que, más que inducir un JP o un TJ de novo, pueden exacerbarlos en personas previamente afectadas o susceptibles. Se deben vigilar estos comportamientos en caso de introducir alguno de estos fármacos. No existen apenas estudios de intervención en problemas de juego inducidos por fármacos dopaminérgicos. Se recomienda, en general, discontinuarlos o reducirlos.

¿Cómo tratarlo? ¿En qué casos hay que derivar a otro nivel asistencial?

El abordaje del JP o el TJ, como otros comportamientos llamados adictivos, debe hacerse desde un planteamiento multidimensional, atendiendo tanto a la persona como a su entorno cercano^11,12.

Desde la consulta de AP, se debería, al menos, estar familiarizado con la entrevista motivacional breve. Es importante mantener un tono empático, sin juzgar, buscando responsabilizar a la persona de su propio proceso y tomando las decisiones de forma compartida.

El tratamiento a través de la palabra debería ofrecerse a todas las personas que consultan por algún problema de juego. El enfoque cognitivo-conductual es el que tiene más evidencia favorable, si bien otras terapias psicológicas pueden ser también beneficiosas. Los enfoques grupales (apoyo por pares) están también indicados, tanto para las personas con problemas de juego como para sus familiares. En el Estado español, la Federación Española de Jugadores de Azar Rehabilitados (FEJAR) agrupa a diferentes entidades de base territorial. Se puede consultar más información, así como los contactos, en https://fejar.org/.

No hay fármacos con recomendación específica para el TJ¹³. En caso de que el tratamiento no farmacológico no sea suficiente, puede valorarse el uso de antagonistas del receptor opiáceo, como la naltrexona (tabla 5), para disminuir del craving y el riesgo de recaídas. Esta indicación está fuera de ficha técnica. Si existe algún otro síntoma psiquiátrico acompañante especialmente intenso, podrían valorarse otros psicofármacos como adyuvantes. La indicación de derivación a un segundo nivel asistencial dependerá de la gravedad del problema, del trasfondo psicopatológico de base (si hay, por ejemplo, una depresión grave o un trastorno de la personalidad), de las capacidades del personal médico de cabecera, de la disponibilidad de recursos y de las preferencias de la persona.

No todas las personas que presentan problemas relacionados con el juego precisarán intervención desde el ámbito sanitario. Muchas lo abordan por sus propios medios, que desde la AP se pueden identificar y apoyar. Pueden ser interesantes diferentes sistemas de autoexclusión: bloquear aplicaciones y publicidad, restricción del acceso al dinero o a la cuenta del banco, limitación para entrar en salones de juego...

En cualquier caso, el seguimiento siempre debe ser responsabilidad del equipo de AP, en un contexto de continuidad de cuidados a largo plazo. El objetivo, en general, será mantenerse sin jugar («abstinencia»). En caso de recaídas, es importante evitar la culpabilización, analizar las causas y proponer un nuevo intento de abandono de la conducta.

Aspectos de prevención, protección y promoción de la salud para tener en cuenta desde AP

Más allá del caso individual y su entorno..., ¿es posible hacer algo más? El juego es una actividad económica regulada por una ley estatal¹⁴, con matizaciones autonómicas¹⁵.

Desde la perspectiva de la industria del juego, se incide en la libertad y en la responsabilidad individual. Entonces, la restricción o intervención debería realizarse solamente en quienes tienen un problema diagnosticado (localizar a los «enfermos» y tratarlos). En ese sentido, se multiplican los mensajes de «juego limpio» y similares, equivalentes al «consumo responsable» de alcohol.

Sin embargo, desde una perspectiva de salud pública, este foco debería ampliarse hacia la salud poblacional¹⁶. La propia Organización Mundial de la Salud¹⁷ ha tomado una posición al respecto. Existe evidencia¹⁸ de que la disponibilidad se relaciona con el aumento de la participación, el gasto y la prevalencia de JP. Los daños relacionados aparecen, sin embargo, mayoritariamente en jugadores no patológicos. Existe, además, una acumulación desproporcionada en poblaciones marginali­zadas, como migrantes recientes.

La prevención puede tener un carácter universal (disminuir el volumen de juego; ejemplos en la tabla 6), selectiva (dirigida a subgrupos de mayor riesgo) e indicada (en situaciones de mayor vulnerabilidad). Para reducir la prevalencia, se requiere, entonces, reducir la incidencia de personas que empiezan a jugar, mejorar la atención a las personas con problemas de juego y prevenir las recaídas. Estas son las responsables de mantener situaciones de meseta en la prevalencia.

Una revisión sistemática¹⁹ encontró que los jóvenes (considerados grupo de riesgo) pueden beneficiarse de programas breves de prevención primaria en el ámbito educativo. La evidencia es mayoritariamente de baja calidad (estudios no controlados, con mucho riesgo de sesgo o pérdidas de seguimiento). El efecto a largo plazo es desconocido.

En resumen, fuera de la consulta existe un conflicto entre lo económicamente (muy) rentable y lo socialmente (menos) deseable, contradicción que requiere un análisis político y la asunción de una postura consecuente. Recientemente se abrió una polémica por el intento (abortado) del Ministerio de Consumo²⁰ de limitar la exposición a la publicidad relacionada con el juego. Desde movimientos vecinales y otros²¹, se han venido realizando diferentes campañas que alertan de la proliferación de casas de juegos en barrios donde el contexto socioeconómico es menos favorable. Algo para tener en cuenta a la hora de mapear los activos en salud de los barrios y pueblos donde trabajamos (figura 1).

La médica acuerda con Juan un seguimiento periódico en la consulta de medicina. Se lleva el contacto de la Asociación de Jugadores en Rehabilitación del territorio. Está contento de haber podido hablar del tema en la consulta y llegan al acuerdo de que, en caso de que se sienta muy deprimido o pueda tener una recaída, su esposa podría avisar para intervenir a tiempo. En cuanto a su hijo, queda un aviso en la historia clínica. La enfermera le preguntará en la próxima cita que tiene para unas vacunas. Cuando sale de la consulta, recuerda el debate reciente sobre la apertura de un macrocomplejo de juego en una zona desértica del país.