Objeción de conciencia ¿Cómo compatibilizar el derecho de pacientes y profesionales?

«Si todo el mundo piensa igual, entonces alguien no está pensando».

George S. Patton

«Si no está en tus manos cambiar una situación que te produce dolor, siempre podrás escoger la actitud con la que afrontes ese sufrimiento».

Viktor Frankl

Puntos clave

• La objeción de conciencia se define como la negativa de una persona a realizar ciertos actos o tomar parte en determinadas actividades, jurídicamente exigibles para el sujeto, para evitar una lesión grave de la propia conciencia.
• No existe un «derecho» a la objeción de conciencia, sino un derecho a la libertad de conciencia del cual puede emanar la posibilidad de objetar respecto a determinadas decisiones y prácticas.
• La objeción de conciencia es una postura ética profundamente personal y reflexionada que va más allá de la simple preferencia, el desinterés o el conflicto práctico.
• La objeción de conciencia en el ámbito sanitario es una reflexión sobre cómo construimos una sociedad que respete y proteja la diversidad de valores y creencias, al mismo tiempo que garantiza el acceso equitativo a los servicios de salud.
• El conflicto se produce entre dos esferas positivas: el derecho a la libertad de conciencia de un profesional y el derecho del usuario a recibir una prestación.
• El derecho a la objeción de conciencia se define en la ley como un derecho individual de los profesionales sanitarios
• Ante la solicitud de prestación de ayuda a morir, el profesional sanitario que sea objetor deberá informar al paciente sobre su opción y derivar dicha solicitud a su director de equipo o a otro profesional para iniciar el procedimiento.
• El compromiso con el paciente y su familia va más allá de su deseo de la petición de ayuda a morir, y se debe seguir atendiendo a la familia y al paciente, incluso con visitas a domicilio si el paciente así lo solicita.

Introducción

La objeción de conciencia en el ámbito sanitario es un tema que ha suscitado intensos debates a lo largo de los años, especialmente en contextos del principio y del final de la vida.

La aprobación de la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de Regulación de la Eutanasia (LORE), ha puesto de relieve esta discusión. Esta ley, que permite a los pacientes solicitar y recibir ayuda para morir en unas condiciones específicas, ha introducido un marco legal que reconoce y protege el derecho de los profesionales sanitarios a la objeción de conciencia. Sin embargo, la implementación de este derecho debe equilibrarse cuidadosamente con el derecho de los pacientes a recibir la atención médica solicitada.

En el ámbito sanitario, la objeción de conciencia se ha manifestado en diversos contextos, incluyendo la negativa a participar en procedimientos de aborto tras la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. La ley de aborto también contempla el derecho del personal sanitario a la objeción de conciencia, siempre y cuando se garanticen la atención y derivación adecuadas de las pacientes.

El Comité de Bioética de España entiende por objeción de conciencia «la negativa de una persona a realizar ciertos actos o tomar parte en determinadas actividades, jurídicamente exigibles para el sujeto, para evitar una lesión grave de la propia conciencia»¹.

El conflicto se produce entre dos derechos fundamentales: el derecho a la libertad de conciencia de un profesional y el derecho del paciente a recibir una prestación². Una sociedad plural tiene que garantizar el respeto al disentimiento garantizando al mismo tiempo los derechos ciudadanos. La objeción de conciencia es una demanda de respeto a la integridad personal.

La objeción de conciencia, en su dimensión sanitaria, plantea una serie de cuestiones fundamentales que deben ser abordadas tanto desde una perspectiva ética como legal. La práctica de la medicina no solo se rige por normas y procedimientos técnicos, sino también por principios éticos que buscan respetar la dignidad y los derechos de todas las partes implicadas. En este contexto, la objeción de conciencia se presenta como un derecho legítimo de los y las profesionales, pero también como un desafío a la hora de garantizar que los pacientes reciban el cuidado y la atención a los que tienen derecho.

El concepto de objeción de conciencia se sitúa en el cruce de varios derechos fundamentales. Por un lado, está el derecho del profesional sanitario a actuar conforme a sus convicciones morales y religiosas o por su forma de entender el valor de la vida y la muerte. Por otro lado, está el derecho del paciente a recibir una atención médica adecuada y oportuna. Este equilibrio es delicado y ha llevado a muchos países a desarrollar marcos legales específicos para regular la objeción de conciencia en el ámbito sanitario.

En algunas ocasiones se puede confundir la objeción de conciencia con la objeción de ley. La objeción de conciencia es estrictamente moral. La desobediencia civil y la insumisión son objeción de ley: es un medio de presión política. Es el incumplimiento deliberado y generalmente no violento de ciertas leyes que se consideran injustas por parte de individuos o grupos sociales, como medio de presionar políticamente y promover su cambio.

En la desobediencia civil y en la insumisión se objeta a una ley, en tanto que el objetor de conciencia, cuando la objeción es auténtica, solo se niega a aplicar una ley en una situación concreta, pero no cuestiona la ley³.

No existe un «derecho», propiamente dicho, a la objeción de conciencia como tal, sino un derecho a la libertad de conciencia del cual puede emanar la posibilidad de objetar respecto a determinadas decisiones y prácticas⁴. Así queda reflejado en el artículo 16 de la Constitución española⁵.

Ante cada supuesto de objeción de conciencia debe asegurarse siempre la adecuada atención al paciente de forma que este pueda ejercitar efectivamente sus derechos.

En España, la regulación de la objeción de conciencia en el ámbito sanitario ha tomado mayor relevancia con la entrada en vigor de leyes que permiten prácticas como el aborto y la eutanasia. La Ley Orgánica 3/2021, que regula la eutanasia, y la Ley Orgánica 2/2010, que regula el aborto, incluyen disposiciones específicas sobre la objeción de conciencia del personal sanitario. Estas leyes buscan garantizar que, a pesar de la objeción de conciencia, los pacientes puedan acceder a los servicios médicos a los que tienen derecho.

En este artículo, se exploran los aspectos legales, deontológicos y éticos de la objeción de conciencia en el ámbito sanitario. Se analiza en qué situaciones se puede ser objetor y en qué momento del proceso de atención a un paciente que solicita la prestación de ayuda a morir se puede ejercer este derecho.

La discusión sobre la objeción de conciencia en el ámbito sanitario es, en última instancia, una reflexión sobre cómo construimos una sociedad que respete y proteja la diversidad de valores y creencias, al mismo tiempo que garantiza el acceso equitativo a los servicios de salud.

Los profesionales de la salud que son objetores de conciencia pueden experimentar conflictos internos entre sus creencias personales y su deseo de proporcionar un cuidado integral y compasivo a los pacientes. La reflexión sobre la posición personal debe realizarse de forma previa al afrontamiento de una solicitud de eutanasia. Se considera que esta decisión es muy relevante y requiere un proceso de reflexión personal profundo ya que responde a su propia conciencia y a su manera de entender el valor de la vida y de la muerte. Las profesionales que se planteen y consideren la posibilidad de ser objetoras se deben manifestar de forma preventiva en las instancias oportunas para evitar situaciones en que se produzca una solicitud de un paciente y su decisión planteada en este momento pueda condicionar una demora en el proceso. Es una decisión que no se puede improvisar ni ser reactiva ante una demanda concreta de un paciente, ya que responde, como hemos dicho, a una posición personal íntima y profunda. Esta reflexión tomada de forma previa también ayuda al equipo a organizarse, mejora la respuesta al paciente y contribuye a la gestión del estrés emocional y psicológico.

¿Qué no es objeción de conciencia?

Según Diego Gracia, los enemigos de la objeción de conciencia no son quienes se oponen a ella, sino quienes abusan de algo tan íntimo, y por ello tan difícil de controlar, como la conciencia: «Los verdaderos enemigos de la objeción de conciencia son aquellos que quieren convertirla en un bastión inexpugnable, ante el que reboten todos los demás derechos»⁶. La objeción de conciencia es la respuesta a una reflexión personal en consonancia con los propios valores y no se puede apelar a ella ante situaciones que no responden a la conciencia de uno mismo.

Los profesionales que hacen un mal uso de este derecho perjudican a los que ejercen la objeción de conciencia de manera legítima y honesta, desvirtuando su valor y generando desconfianza. Esto afecta tanto a los pacientes como al propio colectivo profesional, ya que el abuso de este derecho puede poner en peligro otros derechos fundamentales y la correcta prestación de servicios.

Existen algunas situaciones que no constituyen objeción de conciencia⁷:

• Una sería la negativa basada en la conveniencia personal. Situaciones en las que los profesionales sanitarios rechazan participar en procedimientos por razones no éticas, sino por preferencias personales, ya sea porque les supone una sobrecarga laboral y un estrés emocional sin que se plantee ningún dilema ético por el hecho de practicar una eutanasia.
• Otra sería la negativa por desconocimiento o falta de competencia. Casos en los que la negativa a realizar un procedimiento se debe a la falta de formación o habilidades necesarias, por lo que requiere el compromiso del profesional en formarse, en buscar apoyo y la oportunidad de formación por parte de la institución⁸.

No es extraño que en ciertas situaciones el clínico apele a la objeción de conciencia, cuando en realidad está ante otro problema: una praxis clínica compleja, que ha cambiado mucho en poco tiempo⁹.

No se puede apelar a la objeción de conciencia ante situaciones como el rechazo de tratamiento por parte del paciente, aunque esto suponga la muerte de este. Se acepta que, ante una enfermedad grave, irreversible y avanzada, el paciente pueda tomar la decisión de no continuar con un tratamiento, de acuerdo con la Ley de Autonomía del Paciente (Artículo 2.4 de la Ley 41/2002).

El rechazo al tratamiento del paciente competente y debidamente informado deriva del ejercicio de su autonomía sin poder entrar a juzgar ni valorar las razones o argumentos que amparan su decisión¹⁰.

El profesional debe respetar la decisión del paciente, aun cuando suponga rechazar tratamientos vitales, sin poder imponerlos contra su voluntad. El compromiso con el paciente implica la aceptación de su decisión sin juzgarlo ni cuestionarlo.

En el caso de que un profesional se plantee no aceptar la decisión del paciente, no se trata de una objeción de conciencia. Se podría considerar una situación sutil de abandono, frente a la que este principio ético quiere prevenirnos. En ocasiones puede haber mala tolerancia a enfrentarse al sufrimiento y a la muerte. La atención de pacientes en el final de la vida nos confronta, obligadamente, con estas realidades¹¹.

La objeción de conciencia es una postura ética profundamente personal y reflexionada que va más allá de la simple preferencia, el desinterés o el conflicto práctico. Involucra una oposición fundada en creencias morales, religiosas o éticas que son esenciales para la identidad del individuo e implican responsabilidad y honestidad por parte del profesional.

Es difícil interpretar las decisiones de los profesionales y sobre todo ante cuestiones que forman parte de las creencias y los límites morales de cada persona.

¿Cuáles son los motivos por los que un profesional se hace objetor?

La objeción de conciencia debe ser el fruto de una profunda reflexión personal ya que la decisión tomada implica un conflicto con el derecho que tienen los pacientes que se puedan atender en un futuro y soliciten la eutanasia. Por tanto, se deben tener argumentos que justifiquen la decisión personal, aunque no se deban exponer ni justificar ante ningún foro, solo ante la conciencia de cada uno.

Cada comunidad autónoma dispone de un registro de profesionales objetores al cual se recomienda acceder en caso de ser objetor, ya que es la manera que queda patente que el profesional ha realizado la reflexión previa. El registro es confidencial, aunque es conveniente comunicarlo de forma personal al director del equipo de Atención Primaria o responsable del servicio en el cual se trabaja. En caso de que se plantee un caso de una posible eutanasia, el responsable del equipo debe gestionar la solicitud para dar respuesta y que el paciente sea debidamente atendido por otro profesional.

Los motivos por los que un profesional puede ser objetor son los siguientes:

Motivos morales

Valoración de la vida humana: un profesional puede considerar que ciertos procedimientos, como el aborto o la eutanasia, son moralmente inaceptables porque implican la terminación deliberada de la vida humana, lo cual va en contra de su convicción de preservar y proteger la vida en todas sus formas.

Integridad personal: por el hecho de realizar un procedimiento que el profesional considera inmoral podría causar un conflicto interno significativo y afectar a su sentido de integridad y coherencia personal.

Motivos filosóficos

Los profesionales que siguen una ética basada en unos valores determinados pueden objetar ante ciertos procedimientos porque consideran que participar en ellos no es congruente con su forma de entender la vida y la muerte.

Un profesional puede considerar que no puede arrebatar la vida a otra persona, aunque sea a petición de esta, ya que cuestiona el principio fundamental de derecho a la vida.

Motivos religiosos

Muchas religiones tienen enseñanzas específicas sobre la santidad de la vida, la moralidad de ciertos procedimientos médicos y el papel de los creyentes en preservar la vida y la salud. Un profesional de la salud puede plantearse su derecho a objetar basándose en sus creencias y su compromiso personal.

La fe personal va más allá de las doctrinas institucionales, la fe personal de un profesional puede ser una fuente de objeción. La creencia en un ser superior puede llevar a la objeción a ciertos procedimientos.

Estos motivos reflejan cómo las creencias morales, filosóficas y religiosas pueden influir profundamente en las decisiones de los profesionales de la salud, llevándolos a optar por la objeción de conciencia en situaciones en que sus principios fundamentales se ven comprometidos.

¿Objetan las personas o las instituciones?

El derecho a la objeción de conciencia se define en la propia ley como un derecho individual de los profesionales sanitarios a no atender aquellas demandas de actuación sanitaria reguladas en la LORE¹² que resultan incompatibles con sus propias convicciones. También según el Código de Deontología Médica de la Organización Médica Colegial (OMC) (capítulo VIII)¹³, lo enmarca en un derecho individual y no institucional.

El Documento de Buenas Prácticas¹⁴ de la LORE publicado por el Ministerio de Sanidad lo plantea como un derecho individual, no colectivo. Tiene un carácter personal y, por lo tanto, no podrá ejercerse por una institución, un centro, un servicio o una unidad.

Si bien en el documento presentado por el Comité de Bioética de España¹⁵ se plantea este debate a raíz del voto particular emitido por una de sus miembros:

• «Las instituciones tienen ideo­logía, declaraciones, estatutos y códigos de ética institucional que determinan su forma de trabajo y lo que las define en la sociedad. Sus códigos deben ser conocidos y respetados. Pueden establecer normas que protejan su libertad ideológica o religiosa, limitar la práctica de prestaciones de acuerdo con sus principios en el caso de tratarse de instituciones privadas y garantizando siempre el cuidado de las personas usuarias».
• «Pero el fundamento no es el ejercicio del derecho a la objeción de conciencia, sino el derecho al respeto de su misión institucional […]».
• «En estos casos es necesario llegar a acuerdos claros, públicos y transparentes en los contratos de concierto, bajo la premisa general de que las personas siempre deben ser cuidadas y nunca rechazadas ni abandonadas».

¿En qué situaciones sanitarias la objeción de conciencia está reconocida legalmente?

La objeción de conciencia en el ámbito sanitario está reconocida legalmente cuando se trata de procedimientos que involucran decisiones críticas sobre el inicio y el final de la vida.

El marco legal lo establece la Constitución española en el artículo 16: «Se garantiza la libertad ideológica, religiosa y de culto de los individuos y las comunidades».

Existen convenios internacionales, como el Código Internacional de Ética Médica de la Asociación Médica Mundial (AMM)¹⁶, que incluyen un artículo sobre la objeción de conciencia, estableciendo directrices para el manejo de tales situaciones, de manera que se respete tanto al profesional como al paciente. Así también se recoge en el artículo 6 del Código de Deontología del Consejo de Colegios Médicos de Cataluña (CCMC)¹⁷.

En la tabla 1 se muestra el marco legal sobre la objeción de conciencia.

Procedimiento para ejercer la objeción de conciencia en eutanasia

1. Reflexión personal y declaración previa. Los profesionales sanitarios después de una reflexión profunda personal sobre si se deben declarar o no objetores, respondiendo a sus creencias y manera de entender la vida, deben informar sobre su objeción de conciencia de manera formal al director del equipo de Atención Primaria.
2. Registro. La declaración de objeción de conciencia debe ser registrada en un listado que garantice su confidencialidad y permita su correcta gestión sin interferir en la atención de los pacientes.
3. Continuidad asistencial. El director del Equipo de Atención Primaria debe asegurar que la objeción de conciencia del profesional no impida la prestación del servicio de eutanasia, lo cual implica la obligación de garantizar que otro profesional no objetor asuma la responsabilidad del procedimiento solicitado por el paciente. Algunos equipos disponen de protocolos internos para gestionar las solicitudes de proceso de ayuda a morir y poder dar apoyo a los pro­fesionales que se responsa­bilizan, ya sea cubriendo su agenda de consulta por otro profesional o con compensación horaria.

¿Qué sentido ético tiene la objeción de conciencia?

En una sociedad plural surge con facilidad el conflicto entre el deber moral y jurídico, siendo este mismo el núcleo de la objeción de conciencia. La decisión de no obedecer la obligación, impuesta por la norma legal, por razones de desacuerdo moral es una opción que pertenece al ámbito de la ética individual y no del derecho¹⁸.

La objeción de conciencia tiene un profundo sentido ético, ya que se basa en la coherencia e integridad personal de quien opta por la objeción. Los puntos clave que fundamentan su relevancia ética son los siguientes:

• Libertad de conciencia: la objeción de conciencia permite a las personas actuar de acuerdo con sus creencias y principios éticos más profundos, respetando así su autonomía moral. Este respeto es fundamental en las sociedades democráticas y pluralistas.
• Reconocimiento de la diversidad: la objeción de conciencia reconoce y respeta la diversidad de valores y creencias en una sociedad. Este reconocimiento es esencial para la convivencia pacífica y respetuosa en contextos multiculturales.
• Dimensión moral y ética de las leyes: el marco legislativo de un estado responde a una ideología política, es heterólogo y puede ser cambiante. Mientras que el marco moral de cada individuo es autónomo y cada uno debe responder con sus actos de forma consecuente.
• Ética de la coherencia: para los objetores de conciencia, actuar en contra de sus creencias no es una opción ética viable. La objeción les permite mantener una coherencia entre lo que creen y lo que hacen, evitando el conflicto interno.

En resumen, la objeción de conciencia tiene un sentido ético que abarca la autonomía personal, la diversidad cultural, la integridad moral y la capacidad crítica frente a las leyes. Se podría considerar como una herramienta para asegurar que las sociedades no solo sean legales, sino también justas y éticamente coherentes.

¿El profesional que objeta queda liberado de toda responsabilidad y tarea? El deber de no abandono

Según se recoge en el Manual de buenas prácticas, la objeción debe ser específica y referida a las acciones concretas de la ayuda para morir. No puede extenderse a los cuidados derivados de la atención habitual que requiera el paciente.

Ante una demanda de solicitud de prestación de ayuda a morir, el profesional sanitario que sea objetor de conciencia deberá informar al paciente sobre su opción a la objeción y deberá derivar dicha solicitud a su director de equipo o a otro profesional para iniciar el procedimiento. Es recomendable que en los equipos de Atención Primaria se haya establecido un circuito interno para poder dar una mejor respuesta.

Un momento clave del proceso es la primera demanda del paciente, es en la fase que se inicia el discernimiento, el profesional objetor debe acompañar al paciente y le debe informar de su opción y es el momento en que debería intervenir otro profesional para poder iniciar los trámites necesarios cuando la decisión sea firme. Es un momento muy intenso para el paciente y la familia y la derivación a otro profesional se debería hacer de acuerdo con el paciente ya que se podría sentir abandonado. Es el único momento en que se podría argumentar el motivo por el que se ha optado por ser objetor.

El compromiso con el paciente y su familia va más allá de su deseo de la demanda de ayuda a morir, y se puede seguir atendiendo a la familia y al paciente, incluso con visitas a domicilio si el paciente así lo solicita.

Asimismo, se debe hacer el acompañamiento a la familia en la atención al duelo, que en algunos casos es especialmente complicado.

¿Cómo se pone en práctica, por ejemplo, ante una petición de eutanasia?

Como ya hemos comentado, el momento en que una persona se plantea hacer una solicitud de ayuda a morir es un momento intenso y se debe estar a su lado y acompañar a la familia. Hay que facilitar la ayuda necesaria, activar e informar de diferentes opciones, valorar aspectos biográficos y biológicos. El profesional debe exponer su opción de la objeción de conciencia y lo que implica si el paciente decide formalizar la solicitud del proceso de ayuda a morir.

Cuando se hace la primera solicitud formal, ya debe ser el médico que será el responsable de la prestación quien la tramite. No implica que el médico que lo atiende habitualmente se inhiba del seguimiento, aunque no intervenga en la prestación del proceso de ayuda morir.

Algunos equipos de Atención Primaria se han organizado ante una posible demanda de ayuda a morir teniendo en cuenta los profesionales que son objetores, mediante protocolos internos para facilitar las gestiones y se puedan hacer los trámites de la solicitud. Un modelo posible es que exista un profesional referente de eutanasia en los equipos de Atención Primaria y sea el que coordine los casos y ayude a sus compañeros, sin ser él mismo quien atienda todas las peticiones.

Otra situación que se puede producir durante el proceso es la de participar como médico consultor. Aunque no es una actividad directamente relacionada con la realización de la prestación, sí que supone un conflicto para el profesional objetor el tener que valorar unos criterios que pueden facilitar o no el proceso. La participación directa o indirecta con el proceso supone un conflicto ético.