Presentamos el caso clínico de una mujer, de 53 años de edad, exfumadora, que acude a la consulta de Medicina de Familia y Comunitaria por presentar tos productiva con expectoración blanquecina de predominio matutino de más de 3 meses de evolución. Refiere que en las últimas semanas presenta disnea (grado I-II/IV). Hace 1 año, en primavera, presentó una infección respiratoria de vías bajas, con resolución completa del proceso. En la exploración física, la paciente presenta buen estado general con saturación basal de oxígeno del 95% y una auscultación pulmonar con crepitantes secos bibasales de predominio derecho. La exploración de dedos y uñas se muestra en la figura 1.
1. ¿Cuál de las siguientes respuestas es FALSA respecto la apariencia de las manos y uñas de la paciente?:
- Podemos apreciar acropaquias bilaterales en todos los dedos de ambas manos.
- Existe un aumento de la convexidad ungueal sobre la falange distal engrosada.
- Suelen producir dolor leve y sensación de entumecimiento matinal.
- El ángulo de Lovibond (entre la piel próxima a la cutícula y el lecho ungueal) es patológico si es >180°.
2. ¿Qué antecedentes NO sería necesario tener en cuenta durante la entrevista clínica?:
- Antecedente de cuadro infeccioso de origen digestivo los meses previos.
- Historia personal de tabaquismo, contacto con animales y antecedentes laborales.
- Exposición a fármacos (amiodarona, metotrexato, nitrofurantoína, etc.).
- Antecedentes de neumotórax espontáneo y/o diabetes insípida.
Tras la valoración clínica, informamos a la paciente de la pertinencia de solicitar una radiografía de tórax (figura 2).
3. En relación con la radiografía de tórax de la paciente, ¿qué hallazgos presenta?:
- Derrame pleural bilateral, de predominio derecho, sugestivo de insuficiencia cardíaca descompensada.
- Infiltrado intersticial bilateral con imágenes sugestivas de bronquiectasias por tracción.
- Consolidación en parénquima pulmonar a nivel paracardíaco derecho, sugestiva de neoplasia.
- Cardiomegalia e infiltrados algodonosos bilaterales sugestivos de insuficiencia cardíaca descompensada y edema agudo de pulmón.
4. ¿Con qué otras entidades clínicas se relacionan las acropaquias?:
- Patología digestiva (cirrosis, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.).
- Patología de origen ginecológico (endometriosis, folículos hemorrágicos, etc.).
- Glomerulonefritis.
- Patología del tracto urinario inferior.
Desenlace
Tras la valoración, seguimiento y obtención de los resultados de las pruebas complementarias solicitadas (analítica, radiografía de tórax, cultivo de esputo), se realizó una interconsulta al servicio de neumología. En este transcurso, la paciente empeoró clínicamente con aumento de la disnea basal e ingresó en atención hospitalaria. Durante el ingreso se realizaron exploraciones complementarias como espirometría, ecocardiograma, estudio de autoinmunidad, tomografía computarizada (TC) y broncoscopia. La espirometría manifestó un patrón ventilatorio restrictivo simple grave y difusión de gases gravemente disminuida, y la TC torácica permitió observar una distorsión difusa del parénquima pulmonar con bronquiectasias por tracción asociadas a áreas de vidrio deslustrado, con regiones de panalización, signos de atrapamiento aéreo y calibre aumentado de la arteria pulmonar sugestivo de hipertensión pulmonar. Se diagnosticó a la paciente de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) tipo neumonía intersticial no específica (NINE) fibrótica, con afectación ventilatoria restrictiva grave y alteración grave de la difusión alveolocapilar con insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria. Al alta, la paciente precisó oxigenoterapia domiciliaria y prednisona en dosis descendente. Actualmente se encuentra en la unidad de rehabilitación para un trasplante pulmonar.
Resumen
Resaltamos la importancia del diagnóstico temprano de las acropaquias como signo clínico sugestivo de patología crónica subyacente en las consultas de Medicina de Familia y Comunitaria. En la mayoría de los casos, las acropaquias suelen ser bilaterales y están asociadas a múltiples etiologías: pulmonares (75-80%), cardíacas (10-15%), digestivas (5-15%) y menos frecuentemente, infecciosas, reumatológicas, enfermedad tiroidea, hemoglobinopatías, linfomas, etc2,3. Teniendo en cuenta la estrecha relación que presentan con patologías crónicas y/o malignas, es de suma importancia realizar un estudio exhaustivo para el cribado de enfermedad subyacente, especialmente teniendo en cuenta que hasta en un 90% de los casos subyace un tumor pulmonar o intratorácico. Para ello, inicialmente solicitaremos radiografía de tórax, radiografía ósea de las manos, electrocardiograma, analítica y espirometría2. En relación con el tratamiento, las acropaquias no tienen hasta la fecha un tratamiento exclusivo, sino que podrían ser potencialmente reversibles si se trata la causa subyacente2,3.