Introducción
En la consulta, al atender a una persona adulta con síndrome de Down y diagnosticada de hipotiroidismo subclínico, surgió la duda acerca del beneficio real de iniciar un tratamiento con levotiroxina en estos casos. En ese sentido, el hipotiroidismo subclínico se define por una elevación de la hormona estimulante del tiroides (TSH) con niveles normales de tiroxina libre (T4L), y generalmente suele ser asintomático1. A raíz de este caso, se planteó realizar una revisión de la literatura disponible con el objetivo de orientar la toma de decisiones en la práctica clínica.
Estrategia de búsqueda
Para abordar esta cuestión se formuló la siguiente pregunta de investigación, estructurada según el modelo PICO:
- Paciente (P): adultos con síndrome de Down y diagnóstico de hipotiroidismo subclínico
- Intervención (I): tratamiento con levotiroxina
- Comparación (C): no administrar el tratamiento (observación/seguimiento)
- Resultado (O): mejoría clínica y/o bioquímica, y progresión al hipotiroidismo
Se planteó la siguiente pregunta clínica: ¿en los y las pacientes adultos con síndrome de Down, y diagnosticados de hipotiroidismo subclínico, el tratamiento con levotiroxina comparado con la ausencia de tratamiento reduce el riesgo de progresión al hipotiroidismo clínico?
Tras definir la pregunta clínica se inició la búsqueda bibliográfica. En primer lugar, se consultaron fuentes secundarias de alta calidad: UpToDate, Dynamed, Cochrane Library y Fisterra, donde no se encontró una respuesta específica a la cuestión planteada. En segundo lugar, se realizó la búsqueda en algunas fuentes primarias de datos, como TripDataBase y PubMed, de la siguiente manera:
- En TripDataBase se realizó una búsqueda PICO, en la que se obtuvo 28 resultados, de los cuales se eligió un único artículo, pues los demás no respondían a la pregunta planteada.
- En PubMed se emplearon los términos «thyroid dysfunction», «subclinical hypothyroidism» y «down syndrome», unidos mediante los operadores booleanos «AND» y «OR». Tras esto, se seleccionaron los artículos publicados en inglés o español en los últimos 10 años. Se obtuvieron 82 resultados, de los cuales se eligieron tres para su lectura completa. Sin embargo, no se encontraron ensayos clínicos aleatorizados, por lo que se amplió la búsqueda a 25 años, y se eligieron dos artículos.
Tras la selección, se incluyeron un total de seis artículos relevantes para responder a la pregunta clínica (tabla 1). Cabe destacar que todos los textos seleccionados se enfocaban en los niños y niñas y adolescentes con síndrome de Down, sin encontrarse estudios específicos en la población adulta.
Conclusiones
La revisión realizada pone de manifiesto una limitación importante: la ausencia de estudios específicos en las personas adultas con síndrome de Down y diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico. La evidencia disponible procede fundamentalmente de ensayos clínicos y guías en la población pediátrica, como la guía del Down Syndrome Medical Interest Group (DSMIG, 2020)1, que recomienda el cribado sistemático desde los primeros meses de vida y establece umbrales de tratamiento basados en valores de la TSH y T4 libre.
Estos estudios en los niños y niñas muestran que el hipotiroidismo subclínico es frecuente en el síndrome de Down y que, en algunos casos, puede progresar al hipotiroidismo clínico. Sin embargo, también se observa que una proporción significativa de pediátricos presenta una evolución fluctuante, o incluso una normalización espontánea de la función tiroidea, lo que genera un debate sobre la necesidad de iniciar un tratamiento precoz con levotiroxina4,6.
La extrapolación de estos hallazgos a la población adulta es problemática. Por un lado, los adultos con síndrome de Down mantienen un riesgo elevado de la disfunción tiroidea, pero no existen ensayos clínicos que evalúen de manera directa si el tratamiento del hipotiroidismo subclínico con levotiroxina reduce la progresión al hipotiroidismo clínico, o mejora los desenlaces clínicos relevantes (síntomas, calidad de vida, función cognitiva). Por otro lado, la evidencia en la población general adulta sin síndrome de Down sugiere que el beneficio del tratamiento en el hipotiroidismo subclínico es limitado y depende de factores como la edad, el grado de elevación de la TSH y la presencia de anticuerpos tiroideos1,6.
En este contexto, la práctica clínica en los adultos y adultas con síndrome de Down se ve obligada a basarse en la extrapolación de los datos pediátricos, y de la población general, junto con el juicio clínico individual. La falta de estudios específicos constituye una laguna de conocimiento que debería ser abordada mediante investigaciones futuras, especialmente en ensayos clínicos en personas adultas que permitan establecer recomendaciones basadas en evidencia sólida.