Sobrediagnóstico en cribados de cáncer

Puntos clave

• Existe una tendencia a sobrestimar los beneficios y subestimar los riesgos asociados a los cribados poblacionales de cáncer.
• Ningún cribado ha demostrado mejorar la mortalidad por todas las causas.
• Participar en un cribado de cáncer puede aportar beneficios, a la vez que exponer a riesgos como la exposición a intervenciones innecesarias y su consecuente daño.
• El sobrediagnóstico implica un error pronóstico, y es una condición poco estudiada, subestimada y que resulta imposible identificar en pacientes individuales.
• Conviene abogar por una toma de decisiones equilibrada, transparente, libre de conflictos de interés y compartida.
• Es necesaria una mayor formación acerca del sobrediagnóstico, tanto en lo académico e institucional como en la población general.

El cáncer en nuestro medio

El cáncer supone la primera causa de defunción en España, según datos de 2023^1,2, con una incidencia y supervivencia en aumento³, que podrían atribuirse al envejecimiento de la población y a una mejora de los resultados². Los cánceres de mayor incidencia son los de mama, próstata y colorrectal.

Al hablar de cáncer, pensamos en enfermedades potencialmente graves, con un enorme peso simbólico⁴. Sin embargo, el término engloba diversas enfermedades con una variable evolución y diferente impacto sobre la salud de las poblaciones (figura 1).

En nuestra sociedad, la medicalización ha ido ganando terreno en los diferentes escenarios referentes a la salud, incluida la prevención, donde las políticas de «lucha contra el cáncer» refuerzan la necesidad de acceder a estrategias preventivas como el cribado del cáncer, cegando a menudo los riesgos asociados a estas, de los que rara vez se habla, y planteando dilemas éticos acerca del uso de los recursos sanitarios^4,5.

El cribado del cáncer

Es una actividad de prevención secundaria que pretende diagnosticar la enfermedad antes de que se manifieste clínicamente, ofrecer un tratamiento precoz, aumentar la calidad de vida y reducir la mortalidad. No obstante, solo cuando los tumores crecen de forma lenta y progresiva el cribado resulta eficaz^6,7, lo que contrasta con la intención de ampliar algunos cribados³. De todas formas, es justamente en estos tumores de crecimiento lento donde es más frecuente el sobrediagnóstico como consecuencia de la lenta o ausente progresión tumoral, la remisión espontánea, o bien de la mortalidad competitiva debida a otras causas (véase figura 1).

El éxito de los programas de cribado depende de su calidad e impacto en la salud pública, pero también de la organización y la aceptabilidad por parte de la población y profesionales. Es responsabilidad de las autoridades sanitarias velar por su máxima calidad.

Son tres los programas de cribado poblacional implantados en nuestro territorio (cáncer de mama [CM], colorrectal y de cuello de útero), al considerar que los beneficios de su detección precoz compensan los efectos adversos que pueden producir. A nivel europeo, se discute la inclusión del cribado de cáncer de pulmón y próstata⁷.

En la mayoría de las comunidades autónomas, la mayor parte de los programas de cribado funcionan de forma independiente de la Atención Primaria (AP), ignorando las oportunidades que este nivel asistencial puede aportar en la aceptación del cribado, captación de las personas de mayor riesgo y la toma de decisiones informada, además del seguimiento⁷.

Controversias del cribado de cáncer

Tanto las personas invitadas a participar como los profesionales asumen que estos programas se basan en una exhaustiva evaluación que ha documentado que los beneficios superan sin duda los perjuicios y que «salvan vidas», tendiendo a sobrestimar los beneficios y subestimar los riesgos^4,8. También la elección de los términos en el lenguaje utilizado puede conllevar un efecto persuasivo, por ejemplo al usar «prevención» en lugar de «detección precoz», puede sugerir erróneamente que el cribado reduce las probabilidades de contraer cáncer⁹. Se tiende a pensar que siempre es mejor detectar el cáncer lo antes posible, teoría en el fondo compleja. Si bien parecen evidentes las ventajas de recibir un diagnóstico de cáncer en etapas tempranas, esto dice poco sobre los beneficios, y aún menos sobre los perjuicios, de las pruebas de cribado⁸. Por otro lado, la tranquilidad de un cribado negativo o del descubrimiento «temprano» de la enfermedad, presumiblemente «curable», fomentan la aceptación acrítica del cribado¹⁰.

La idea de que el diagnóstico precoz del cáncer mediante cribado prolonga la esperanza de vida se ha vuelto cada vez más controvertida al ser cuestionada por la observación de que la incidencia a menudo aumenta y se mantiene después de la introducción del cribado generalizado para un cáncer en particular, lo que dificulta atribuir las tendencias de mortalidad al cribado, especialmente en el contexto de mejoras innegables en las terapias para las etapas avanzadas de la enfermedad^9,10. Por otro lado, casi todos los ensayos no incluyen la mortalidad por cualquier causa como criterio de valoración8.

Se han implementado recomendaciones de cribado de manera oportunista que se han ido extendiendo de forma sistemática, como en el caso del antígeno prostático específico (PSA) en el cribado de cáncer de próstata, sin una evaluación previa de sus beneficios y prejuicios mediante ensayos clínicos aleatorizados (ECA), método de referencia para determinar la evidencia de un cribado, tal y como se exige previa introducción de un nuevo fármaco o dispositivo médico⁸. Pareciera que el halo de la prevención eximiera a estas prácticas de una meticulosa valoración previa a su introducción.

En la práctica, se recurre a menudo a estudios observacionales, a pesar de sus limitaciones, por el largo seguimiento que precisan los ECA y la relativa baja incidencia de enfermedad que suele desarrollarse en períodos prolongados6.

En cuanto a cuestiones metodológicas, la supervivencia no es una variable válida, ya que se ve afectada por diversos sesgos (de adhesión, de anticipación y de duración de la enfermedad)⁶ que deben tenerse en cuenta al evaluar la efectividad de los estudios de cribado, especialmente en los observacionales. El aumento de la supervivencia podría interpretarse erróneamente como consecuencia de la eficacia del cribado, cuando en realidad se debe a la detección de tumores de nulo o lento crecimiento^3,7. Asimismo, se debe analizar la incidencia y mortalidad específica por cáncer (en términos absolutos), el porcentaje de falsos positivos y de sobrediagnóstico y el análisis coste-efectividad y coste-utilidad, además de la mortalidad global, como principios básicos a la hora de implementar un programa de cribado^4,6,9.

Conviene resaltar que el objetivo de los cribados de cáncer es disminuir la mortalidad por todas las causas, y no solo las muertes por el cáncer considerado, para poder enunciar que «salvan vidas». Ningún cribado ha demostrado mejorar la mortalidad por todas las causas, según una reciente revisión sistemática con metanálisis de ECA^11,12. Incluso podría existir un componente de aumento de mortalidad total debido al cribado, ligada al sobrediagnóstico y al sobretratamiento de las condiciones cribadas. Algunos autores consideran que la reducción del riesgo de morir por cáncer ya es suficiente para considerar que el impacto sobre la salud pública es positivo.

¿Qué significa sobrediagnóstico en cribados de cáncer?

Es posible que algunas personas puedan prolongar su vida o se beneficien de tratamientos menos intensivos o agresivos gracias al cribado. Pero estos efectos beneficiosos deseados se acompañan inevitablemente de efectos perjudiciales no intencionados a los que otras personas se verán expuestas sin obtener beneficios.

En general, el debate acerca de los potenciales riesgos asociados a los cribados sigue siendo pobre, oculto y poco transparente. Por otro lado, los ECA a menudo no cuantifican los posibles daños asociados al cribado¹³.

El «sobrediagnóstico» se define como el descubrimiento de una condición que nunca causaría síntomas en la vida de la persona^3,14. Es consecuencia de la lenta o ausente progresión tumoral, su remisión espontánea, o bien de la mortalidad competitiva debida a otras causas. No es un falso positivo ni un error diagnóstico, sino pronóstico por desconocimiento del impacto sobre la calidad y la expectativa de vida. En otras palabras, la enfermedad se detecta correctamente, en parte debido a pruebas de cribado cada vez más sensibles, pero el diagnóstico es irrelevante. Aunque el sobrediagnóstico puede darse en cualquier enfermedad, es más relevante en el caso del cáncer, por el impacto que supone para pacientes, familias y la sociedad en general. Es un ejemplo extremo del sesgo de duración⁹, convirtiendo a personas en principio sanas, en enfermas (etiquetadas de por vida), que se exponen a tratamientos innecesarios que, al no aportar ningún beneficio en términos de salud, solo causan daño físico y psicosocial. A nivel poblacional, el sobrediagnóstico produce un gran aumento en la incidencia de cáncer sin una reducción concomitante en la mortalidad. Es una realidad que sigue siendo poco estudiada y subestimada¹⁰.

Cuantificar el sobrediagnóstico no es sencillo. A nivel individual, cuando se descubre un cáncer mediante cribado, no siempre es posible distinguir los que tendrán consecuencias para la salud y que se beneficiarán de un tratamiento de aquellos indolentes que no provocarán daños¹⁴. Cada vez existe mayor evidencia de que en esta última circunstancia, podría ser mejor no tratar el cáncer y recomendar una vigilancia activa de posibles signos de progresión, como ocurre en el cáncer de próstata de bajo riesgo o el carcinoma micropapilar de tiroides; a menos que el beneficio de tratar sea muy claro^3,14.

El reto reside, entonces, en diferenciar los cánceres tempranos que causarán morbilidad y mortalidad de aquellos que permanecerán latentes durante toda la vida. La histopatología de una biopsia es una simple instantánea en el tiempo, sin revelar el comportamiento dinámico de una lesión subclínica¹⁰. Generalmente, los métodos de cribado no permiten lograr identificar anticipadamente a quienes van a beneficiarse del cribado¹².

En el cáncer colorrectal y de cuello de útero hay poca evidencia de sobrediagnóstico porque la incidencia de estos cánceres disminuye con los cribados. Sin embargo, las biopsias y los tratamientos de las lesiones precancerosas (displasia cervical y pólipos adenomatosos), al igual que ocurre en el carcinoma ductal in situ, también pueden ocasionar sobrediagnóstico, ya que son lesiones que quizás nunca progresen³. En este sentido, la prueba del virus del papiloma humano (VPH) se asocia con un mayor número de resultados positivos, más biopsias (se estiman alrededor de 15 colposcopias adicionales por cada 1000 mujeres examinadas), sobrediagnósticos y tratamientos, especialmente en pacientes jóvenes, en quienes la infección suele remitir. Estos daños siguen estando mal definidos^13,15. La prueba conjunta del VPH y la citología reduce la necesidad de tratamientos innecesarios con los mismos beneficios, variando la relación riesgo-beneficio de los diferentes métodos de cribado según el entorno, el intervalo de cribado, la adherencia y el estado de vacunación contra el VPH.

El sobrediagnóstico puede coexistir con un cribado eficaz y, si bien los ECA y los estudios poblacionales pueden ayudar a determinar la magnitud del sobrediagnóstico, es imposible identificarlo en un paciente individual.

Actualmente, no existe evidencia empírica sobre qué umbrales definen el máximo de casos de sobretratamiento que son aceptables para prevenir un caso adicional de cáncer o muerte relacionada con el cáncer¹³.

Otros potenciales daños asociados a los cribados para tener en cuenta son los siguientes:

• Falsos positivos: etiquetar de forma anómala un resultado que finalmente demuestra que no había cáncer, con las consecuentes intervenciones que ello supone.
• Falsos negativos: no detectar lesiones precancerosas o cancerosas mediante la prueba de cribado que puede conllevar una falsa sensación de seguridad¹⁵.
• Daños físicos como dolor por procedimientos invasivos que podrían ser innecesarios, o el cáncer inducido por la radiación.
• Consecuencias psicosociales: la carga psicológica de «tener cáncer», además de la etiqueta como paciente con las consecuencias personales, sociofamiliares y económicas que conlleva¹⁰, la ansiedad ligada a la espera, la repercusión en la sexualidad, entre otros. La medición y el valor que se le atribuye a estos daños psicosociales siguen siendo inadecuados e insuficientes. Tanto los efectos físicos como psicológicos pueden influir en la asistencia a las siguientes rondas de cribado¹⁵.
• Hallazgos incidentales: detectar lesiones que puedan requerir evaluaciones en cascada adicionales.
• Cánceres de intervalo: aquellos diagnosticados clínicamente entre dos pruebas de cribado que han resultado negativas. Tienden a ser más agresivos y de crecimiento más rápido¹⁰.

Cáncer de mama

La introducción de la mamografía como prueba de cribado ha supuesto un aumento considerable en la incidencia de carcinoma ductal in situ (cáncer en etapa temprana) que rara vez se diagnosticaba antes, con una disminución mucho menor en los cánceres en etapa tardía y prácticamente nula en la enfermedad metastásica, lo que sugiere una tendencia dominada por el sobrediagnóstico. Las estimaciones de sobrediagnóstico en el cribado del CM varían entre el 10 y el 50%3,10. Por otro lado, se estima que los tratamientos actuales, tanto en población cribada como no cribada, han aumentado la supervivencia por CM.

Según un análisis, por cada 1.000 mujeres de entre 50 y 70 años sin riesgo particular de desarrollar un CM que se someten a mamografías cada 2 años durante 20 años, el balance beneficio-riesgo sigue siendo incierto y de difícil definición (figura 2)¹⁶. Otros estudios estiman que el cribado con mamografía, en población de riesgo medio, evita una muerte por CM por cada 235 mujeres cribadas durante 20 años, pero no se ha encontrado que disminuya la mortalidad por todas las causas^7,11. Por cada mujer a la que se le evita la muerte a causa del CM, se estima que aproximadamente 3 son diagnosticadas con un cáncer que nunca habría puesto en peligro su vida¹⁶.

En su última actualización de 2023, el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) estadounidense recomendó iniciar el cribado a partir de los 40 años en mujeres sin riesgo particular basándose en modelos matemáticos, sin una evaluación clínica adicional¹⁶.

Cáncer de próstata

La facilidad de la determinación del PSA, prueba sensible pero poco específica, ha facilitado su amplia utilización de forma oportunista, con un gran riesgo de sobrediagnóstico y un pequeño beneficio en la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata^3,7,8,10. No hay evidencia de que los resultados de los cánceres diagnosticados a partir del cribado sean mejores que los de cánceres diagnosticados a partir de los síntomas clínicos⁷.

De cada 10 hombres con un nivel de PSA anormalmente alto, 7 no tienen cáncer de próstata, y puede conllevar innecesariamente una biopsia. Y de forma inversa, algunos cánceres de próstata son diagnosticados aún cuando el nivel de PSA es normal. En ocasiones, la biopsia es falsamente negativa y puede ser erróneamente tranquilizadora¹⁸. Por sí solo, el PSA no permite distinguir entre cánceres de crecimiento lento que permanecen latentes (indolentes) de aquellos de crecimiento rápido, capaces de diseminarse y que pueden ser letales⁷.

El cribado con PSA aumenta la detección de los estadios iniciales (I y II) y disminuye ligeramente la de los estadios avanzados (III y IV) y da lugar a una reducción modesta de las muertes de CPR, pero el beneficio de la mortalidad tiende a equilibrarse con el sobrediagnóstico y el sobretratamiento de la enfermedad de bajo riesgo⁷.

Según la recomendación del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de 2024: «En nuestro país, en el grupo de población entre 55 y 69 años asintomáticos, se recomienda evaluar individualmente el riesgo y realizar la determinación del PSA en función de un riesgo elevado (antecedentes familiares de primer grado antes de los 65 años, raza afroamericana) y las preferencias de la persona»⁷.

En la figura 3^17,18 se resumen los beneficios y los perjuicios esperados con la participación en este cribado. Estas recomendaciones parten de la última actualización (2018) del USPSTF estadounidense, una de las agencias de evaluación pública del país, y se basan principalmente en el análisis de tres amplios ensayos aleatorios y de alta calidad que incluyeron un total de, aproximadamente, 600.000 hombres, en su mayoría de entre 55 y 69 años de edad, con un seguimiento medio de unos 10 años¹⁷.

Cáncer de pulmón

En 2024, el Knowledge Centre for Health Care (KCE), centro belga de investigación independiente que ofrece asesoramiento científico sobre temas relacionados con la atención sanitaria, evaluó la eficacia, la seguridad y la relación coste-efectividad del cribado sistemático de cáncer de pulmón según la evidencia disponible. Resume sus resultados en una infografía (figura 4) que muestra el delicado equilibrio entre los beneficios y los riesgos, para su eventual utilidad a los responsables políticos, además de facilitar una decisión informada a futuros participantes²⁰.

En España, el PAPPS no recomienda su utilización hasta que no se evalúe la factibilidad y coste/efectividad de su aplicación en nuestro medio, y aconseja focalizar los esfuerzos en el consejo personalizado para dejar de fumar, al ser la estrategia más eficaz para reducir la carga del cáncer de pulmón a largo plazo^7,19.

Retos, propuestas y reflexiones finales

La idoneidad de los cribados de cáncer plantea cuestiones éticas en relación con los principios de justicia, no maleficencia y de autonomía de las personas⁴.

Los programas de cribado consumen enormes recursos, financieros y humanos⁸. De forma más global, quizás resulte más coste-efectivo y justo reorientar los recursos y esfuerzos que reducir las desigualdades socioeconómicas que condicionan los estilos de vida subyacentes, dado que factores de riesgo de cáncer evitables pueden prevenir hasta un tercio de los cánceres más comunes^4,7.

Y de forma concreta, cada vez más es más evidente la necesidad de avanzar hacia un cribado personalizado y dirigido a poblaciones de alto riesgo^7,10. Como ejemplo, el 70% de los casos de cáncer de cuello de útero se diagnostican en mujeres sin cribado previo o inadecuado, mientras que el 45% de las mujeres realizan un cribado excesivo con pruebas más frecuentes de lo recomendado por las guías¹⁵, lo que traduce el cumplimiento de la ley de cuidados inversos en los cribados de cáncer. Los profesionales de AP tienen un papel fundamental para promocionar la participación de las mujeres con mayor riesgo (en situación de exclusión social o inmunosupresión).

Detrás de la «lucha contra el cáncer» hay una poderosa industria sanitaria con un enorme conflicto de interés4, tanto en las instituciones, sociedades científicas o a nivel político como en asociaciones de pacientes u organizaciones cuyo presupuesto suele depender de donaciones⁸.

Todos ellos deberían abogar por una información transparente sobre los beneficios y perjuicios, mostrando sus conflictos de intereses, en lugar de defender una promoción acrítica de los cribados, para permitir una verdadera toma de decisiones compartida en la práctica clínica⁸.

Con la introducción de nuevas terapias y pruebas de cribado, la eficacia del cribado cambiará y es necesaria una reevaluación continua⁹. Las decisiones de reconsiderar, eliminar o implementar nuevos cribados deben tomarse sin la influencia de las partes interesadas, evaluando la relación beneficio-riesgo de una forma independiente, para cuidar la confianza en el cribado y en la salud pública en general^5,8,13,20.

Ante esta situación urge desenfocar la mirada y plantearse si una mayor apuesta por los cribados aporta beneficios clínicamente relevantes y decidir si la inversión de tiempo y recursos no debe ir dirigida a otras atenciones médicas de alto valor, en lugar de pruebas de cribado de incierto valor o potencialmente perjudiciales.

Por una toma de decisiones equilibrada, transparente y compartida

La toma de decisiones en condiciones de incertidumbre no es fácil. En general, pacientes y médicos prefieren actuar y eliminar la posibilidad de que algo malo pueda suceder en el futuro³.

Por desgracia, en nuestro medio es habitual que la información acerca de los riesgos asociados al cribado, especialmente el sobrediagnóstico, esté ausente a la hora de invitar a pacientes a participar en un programa de cribado, de manera que se descuida el principio de autonomía que exige aportar una información equilibrada12. Ello contrasta con las recomendaciones de aportar información clara y transparente, del conjunto de los beneficios, límites y eventuales riesgos asociados al cribado, utilizando preferiblemente riesgos absolutos y no relativos, teniendo en cuenta la variabilidad en las preferencias y valores de la persona para apoyar una toma de decisiones informada y contrastada^3,4,7,9,10.

Aumentar el grado de conocimiento aportando información comprensible y transparente sobre los procedimientos, la interpretación de los resultados, así como los riesgos y beneficios asociados a la participación en el cribado pueden ser medidas útiles para reducir los potenciales efectos adversos inherentes¹⁵. En este sentido, el desarrollo y el uso de herramientas de decisión compartida podría ayudar⁹.

Por otra parte, el concepto de sobrediagnóstico debería enseñarse desde las primeras etapas de la formación médica. También deberían ofrecerse recursos educativos sobre el mismo a legisladores y responsables políticos, así como a pacientes y al público en general, abordando el entusiasmo excesivo por las pruebas de cribado e ilustrar el coste humano, por ejemplo, poniendo rostros e historias individuales a conceptos y datos abstractos¹⁰.

También se podría dedicar parte de los esfuerzos a mejorar los conocimientos clínicos de los profesionales para un diagnóstico rápido de los cánceres más comunes en presencia de signos y síntomas sugestivos de enfermedad.

El principal reto para la AP consiste en mantener un difícil equilibrio entre evitar intervenciones innecesarias y no demorar las actuaciones necesarias ante síntomas de alarma⁷.

Nuestro compromiso es acercar, lo máximo posible, un diagnóstico precoz a un diagnóstico oportuno¹².