Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori

Puntos clave

• Debe evitarse la toma de antibióticos en las 4 semanas anteriores y de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en las 2 semanas previas a la realización de test diagnósticos para Helicobacter pylori.
• La dispepsia no investigada en menores de 50-55 años sin datos de alarma y la dispepsia funcional podrían beneficiarse de la erradicación de la infección por Helicobacter pylori.
• El tratamiento de elección es metronidazol, omeprazol/IBP, claritromicina, amoxicilina (M-OCA) durante 14 días o la polipíldora Pylera® + IBP durante 10 días.

Helicobacter pylori (H. pylori en adelante) es un bacilo Gram negativo, microaerófilo, flagelado, con aspecto de espiral y dotado de una potente capacidad productora de ureasa que supone una característica fundamental para su diagnóstico. Coloniza la mucosa gástrica, que constituye su único reservorio. La adquisición de la infección suele ocurrir en la primera infancia por contacto interpersonal estrecho. Se estima que, aproximadamente, el 50% de la población española se encuentra infectada. La infección por H. pylori puede generar una amplia variedad de manifestaciones clínicas, desde ser asintomática hasta causar úlcera péptica o cáncer de estómago. No se conocen totalmente los factores relacionados con esta diversidad de presentaciones, pero probablemente guardan relación tanto con factores de la propia bacteria (cepas CagA, VacA…) como del huésped.

Los dos principales documentos a los que haremos referencia a lo largo de este artículo son el Informe de Consenso Maastricht VI / Florencia¹ y la adaptación local en la V Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por H. pylori².

Test diagnósticos

Entre las pruebas no invasivas (tabla 1) para detectar H. pylori se encuentran los test del aliento y de antígeno en heces, y la serología. Se usarán los llamados mé­todos invasivos en aquellos pacientes a los que se realice una endoscopia con toma de biopsias de mucosa gástrica (histología, test de ureasa).

El test del aliento con urea es la prueba no invasiva más investigada y recomendada en la literatura científica. Se basa en la capacidad del H. pylori de hidrolizar urea (marcada con un isótopo de carbono 13) en amonio y CO₂. El CO₂ pasa a la sangre y se elimina por el aire espirado, midiéndose la tasa de carbono 13 espirado. La sensibilidad del test puede incrementarse con la administración de ácido cítrico previo a la solución de urea ya que retrasa el vaciamiento gástrico. Se debe realizar la prueba en ayunas y sin haber fumado previamente.

Los test monoclonales validados de antígeno en heces son una técnica fiable (sensibilidad [S] y especificidad [E] >90%) y equiparable al test del aliento, según la mayoría de las guías clínicas¹. Son más coste-efectivos y muy sencillos de llevar a cabo, por lo que su uso se ha extendido en los últimos años.

Debe evitarse la toma de antibióticos en las 4 semanas anteriores y de IBP en las 2 semanas previas a la realización de cualquiera de estas pruebas para evitar falsos negativos.

Otra de las indicaciones de estos test es confirmar si la terapia erradicadora ha sido exitosa. En este caso, debe esperarse al menos 4-6 semanas tras finalizar el ciclo antibiótico para realizar habitualmente un nuevo test del aliento o de antígeno en heces

Indicaciones de tratamiento

Es importante decidir, en primer lugar, en qué casos está indicado el tratamiento erradicador si el test fuera positivo (tabla 2). De esta forma se evitaría tener que enfrentarse a test diagnósticos positivos en los que cabe la duda de si están relacionados con la clínica del paciente o ha sido un hallazgo casual (más del 50% de la población presenta infección por H. pylori). «La decisión de estudiar la presencia de H. pylori solo debe tomarse si hay intención terapéutica»³. A continuación se describen algunas de las situaciones clínicas que pueden generar más dudas de manejo en la práctica diaria del personal médico de familia.

Los consensos nacionales e internacionales proponen la estrategia test and treat en pacientes jóvenes con síntomas dispépticos y sin datos de alarma, en los que no sería preciso realizar, en un primer momento, una endoscopia diagnóstica («dispepsia no investigada»). Se define como síntomas característicos de dispepsia la presencia de epigastralgia, ardor epigástrico, plenitud posprandial o saciedad precoz⁴.

La estrategia test and treat para el manejo de la dispepsia no investigada consiste en la realización de una prueba diagnóstica no invasiva (test del aliento o test en heces), y en caso de positividad para infección por H. pylori, dar tratamiento erradicador. Este abordaje sería más apropiado y coste-efectivo que el uso empírico de IBP o el estudio previo mediante endoscopia, y sobre todo aportaría una mejoría más sostenible en el tiempo.

Los síntomas de alarma ante los que se recomienda el estudio mediante endoscopia directa son aquellos que harían sospechar de una neoplasia gástrica o una complicación asociada a úlcera péptica. Entre otros, son: disfagia progresiva, pérdida de peso, anemia, sangrado gastrointestinal (hematemesis, melena), vómitos, antecedentes familiares de cáncer gástrico… El corte de edad en 50-55 años hace referencia al riesgo incrementado de aparición de neoplasia gástrica a partir de esta edad.

Por otra parte, se define como dispepsia funcional al cuadro clínico que ha sido evaluado (incluida endoscopia digestiva) sin hallazgos estructurales o metabólicos evidentes. Existe cierta controversia sobre si la dispepsia con presencia de H. pylori se puede considerar dispepsia funcional en sentido estricto (ya que se acompaña de una infección) o si sería una entidad aparte⁵ («dispepsia por Helicobacter»). En cualquier caso, si durante el estudio de un paciente con dispepsia aparece un resultado positivo para H. pylori, también se recomienda tratamiento erradicador.

La recomendación de tratamiento en la dispepsia no investigada, en la dispepsia funcional y, sobre todo, la recomendación general de tratamiento a todo paciente portador de H. pylori abre un polémico debate.

Por un lado, H. pylori es un agente infeccioso gástrico y siempre provoca gastritis crónica (a veces asintomática) que puede progresar a complicaciones graves como úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico y linfoma MALT gástrico¹. H. pylori no puede considerarse parte de la microbiota normal de la mucosa gástrica y está considerado un carcinógeno tipo I relacionado directamente con el adenocarcinoma gástrico y sus lesiones precursoras (gastritis atrófica y metaplasia intestinal).

Por otra parte, ofrecer tratamiento a todo paciente con un resultado positivo podría suponer un sobretratamiento con riesgo de causar efectos secundarios junto con un aumento de las resistencias antibióticas cuando muchos de ellos no van a desarrollar síntomas ni complicaciones en el futuro.

Además, la elevada prevalencia de la infección por H. pylori y de la dispepsia funcional puede hacer que ambas entidades coexistan en un mismo enfermo, lo que no necesariamente indica causalidad⁵. Aunque la erradicación de H. pylori es la primera línea de tratamiento en la dispepsia funcional, solo implica mejoría clínica en un subgrupo de pacientes (curación de síntomas, número necesario a tratar (NNT): 14 y mejoría de síntomas dispépticos NNT: 9). Se precisan estudios adicionales para caracterizar mejor a ese grupo de pacientes con dispepsia asociada a H. pylori.

Otro caso particular son aquellos pacientes en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico (AAS) o antinflamatorios no esteroideos (AINE), porque la coexistencia de este tratamiento y la infección puede favorecer la aparición de úlcera péptica o hemorragia digestiva. El Consenso Maastricht VI1 aconseja la búsqueda de H. pylori en pacientes de alto riesgo que ya se encuentran en tratamiento con AAS. Se consideran como pacientes de alto riesgo quienes han tenido un antecedente de úlcera péptica y tras la erradicación todavía deberían seguir con gastroprotección con IBP para disminuir el riesgo de recurrencia.

Respecto al uso de AINE, parece que el beneficio de tratar H. pylori está bien documentado en pacientes que van a iniciar largos tratamientos con AINE (pacientes sin tratamiento previo), pero, por el contrario, no habría tal beneficio en pacientes que ya los están usando. La evidencia disponible no sugiere que el uso de anticoagulantes aumente el riesgo de sangrado en pacientes con infección por H. pylori y no sería necesario, por tanto, su búsqueda y tratamiento (aunque el número de estudios realizados que abordan esta cuestión es escaso).

Pauta de tratamiento

Sin duda, el principal factor limitante para el éxito de la terapia erradicadora antibiótica frente a H. pylori viene determinado por la tasa de resistencia a antibióticos, especialmente frente a claritromicina (17% en España)⁷ y, en menor medida, a metronidazol. Solo deberían pautarse combinaciones antibióticas con una eficacia esperada superior al 90% y, por tanto, la elección está muy vinculada a los patrones de resistencias locales. La terapia triple clásica OCA (omeprazol u otro IBP, claritromicina, amoxicilina) debe evitarse actualmente en España debido a una tasa de resistencias a claritromicina tan elevada.

El Consenso sobre el tratamiento de la infección por H. pylori de 2021² recomienda ofrecer, como primera línea de tratamiento, una doble alternativa (figura 1):

• OPCIÓN A. Terapia cuádruple SIN bismuto. Consiste en una terapia clásica OCA a la que se añade metronidazol (M-OCA). La dosis recomendada de metronidazol son 500 mg cada 12 horas (2 cápsulas de 250 mg cada 12 horas con la presentación actualmente disponible). La duración del tratamiento es de 14 días.
• OPCIÓN B. Terapia cuádruple CON bismuto. La comercialización de Pylera® (bismuto, tetraciclina, metronidazol) simplificó el uso de esta combinación antibiótica. Se ha sugerido que quizá una duración de tratamiento de 14 días sería más efectiva que el envase de 10 días, especialmente en cepas resistentes a metronidazol. Otra cuestión que genera dudas es que la dosis de tetraciclina diaria en la polipíldora es algo inferior al esquema clásico con bismuto (1,5 g vs. 2 g/día). Y aunque sería ideal disponer de estudios de comparación directa entre Pylera® y la pauta clásica cuádruple con bismuto, según el Consenso español existe bastante bibliografía que demuestra una eficacia de más del 90% en nuestro medio.

Respecto a la dosis de IBP, en el momento actual no está claramente establecido que sea preciso usar dosis altas en las terapias cuádruples como sí sucedía con el uso de omeprazol-claritromicina-amoxicilina, donde se recomendaba omeprazol 40 mg/12 h o doble dosis del resto de IBP. Tampoco hay certeza sobre si hay distinta eficacia entre los diferentes tipos de IBP.

No se recomienda la coadministración sistemática de probióticos durante el tratamiento de erradicación. Ocasionalmente, se podría valorar en pacientes muy seleccionados con antecedentes de efectos adversos con el uso previo de antibióticos.

En pacientes alérgicos a penicilinas, se recomienda confirmar primero si realmente existe un mecanismo inmunoalérgico o se trata más bien de una reacción adversa. En caso de alergia confirmada a penicilinas, la pauta de elección sería una cuádruple terapia con bismuto en polipíldora (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

Tras el tratamiento erradicador frente a H. pylori, hay que esperar al menos 4-6 semanas para repetir el test de detección. Como se señalaba anteriormente, «la decisión de estudiar la presencia de H. pylori solo debe tomarse si hay intención terapéutica». Por tanto, si se decide iniciar un tratamiento erradicador, siempre debe confirmarse su eficacia, incluso si el paciente se encuentra asintomático (en ocasiones, la disminución de la carga bacteriana aun sin erradicación completa o el propio curso fluctuante de la dispepsia también pueden inducir una mejoría clínica temporal). Y serían necesarias nuevas pautas de tratamiento y de comprobación hasta asegurar el objetivo inicial planteado de erradicación.

En caso de fracaso, la Confe­rencia de Consenso Española propone una segunda línea de tratamiento (figura 1) con Pylera® si no se ha usado anteriormente o una terapia cuádruple con levofloxacino. Si hay un nuevo fracaso, las guías nacionales proponen una tercera o incluso una cuarta línea de tratamiento. Aunque también se podría derivar al paciente para la realización de endoscopia y antibiograma que guiaran el tratamiento.

El subcitrato de bismuto (comercializado en España como Gastrodenol® o como componen­te de Pylera®) puede presentar efectos secundarios como heces negras, náuseas o vómitos. Debe limitarse el consumo de leche durante el tratamiento, ya que puede interferir en su mecanismo de acción. La dosis recomendada en las terapias cuádruples es 2 comprimidos de 120 mg cada 12 horas separados de las comidas8.

Metronidazol también puede estar relacionado con efectos secundarios leves y transitorios, como náuseas, dolor abdominal, disgeusia, anorexia, etc., o, más ocasionalmente, graves, como colitis seudomembranosa, convulsiones, neuropatía periférica…

Agradecimientos

Gracias a Gema García Sacristán por la lectura del borrador y las sugerencias realizadas.