Valoración geriátrica integral en Atención Primaria

Puntos clave

• La valoración geriátrica integral (VGI) es una herramienta muy útil de valoración multidimensional de la persona anciana que se acompaña de una detección de problemas, seguido de intervenciones y manejo subsecuentes.
• En pacientes con dependencia moderada-grave o fragilidad avanzada se deben tener en cuenta ciertas peculiaridades según la situación clínica.
• Las escalas de valoración geriátrica nos permiten completar la evaluación clínica, incrementar la sensibilidad diagnóstica, monitorizar y evaluar los cambios temporales.
• El plan de intervención individualizado compartido (PIIC) consiste en un informe clínico resumido actualizado y dinámico, que incluye una valoración integral del paciente, quedando esta registrada de manera organizada.

Importancia

El proceso de envejecimiento es muy distinto de unas personas mayores a otras. Existe una gran diversidad en la vejez. Algunas personas mayores gozan de un buen funcionamiento físico y mental, mientras que otras, teniendo la misma edad cronológica, se encuentran en una situación totalmente distinta: sufren grandes limitaciones funcionales, son dependientes y requieren de ayudas y apoyos para tener cubiertas sus necesidades básicas.

Es un hecho que las enfermedades, y sobre todo la acumulación de estas y las limitaciones que conllevan, afectan al estado de las personas mayores. Pero realmente el elemento fundamental que condiciona la diversidad en la vejez es la pérdida o el mantenimiento de la funcionalidad. El estado funcional es el principal factor que impacta en las distintas maneras de envejecer y el principal factor que determina el estado de salud y la calidad de vida de las personas mayores.

Considerar esta diversidad en la vejez supone un reto para los profesionales de Atención Primaria (AP) ya que la atención que debe proporcionarse a las personas mayores que son valoradas en la consulta necesariamente debe ser adaptada e individualizada. No puede ser igual la atención que se proporciona a una persona mayor robusta, sin limitaciones funcionales, tenga o no enfermedades crónicas, que la que se da a una persona frágil con mayor vulnerabilidad y en riesgo de desarrollar una discapacidad, o la que se proporciona a otra persona con importantes limitaciones funcionales y en situación de dependencia y necesidades paliativas.

Aunque el objetivo en todas las situaciones sea conseguir la máxima calidad de vida de la persona, en el primer caso nuestro objetivo será fomentar los estilos de vida y el envejecimiento saludable. En el segundo caso, procuraremos evitar el avance de la fragilidad, intentaremos revertirla y evitar la aparición de la discapacidad y de otros eventos adversos.

Finalmente, en las personas con enfermedades avanzadas en situación de dependencia y necesidades paliativas, nuestro objetivo será proporcionar el cuidado y la atención que garanticen el máximo confort.

Para poder proporcionar esta atención individualizada, necesitamos, en primer lugar, identificar, analizar y diagnosticar la situación de la persona mayor.

Por tanto, el punto de partida en la atención de las personas mayores deberá ser una valoración multidimensional o integral y, sobre todo, centrada en la valoración de la capacidad funcional.

Utilidad

La o el paciente de geriatría es una persona mayor, con pluripatología aguda o crónica, incapacidades físicas o psíquicas y problemas sociales asociados. En estos pacientes, las enfermedades pueden tener una presentación atípica, como por ejemplo las caídas. El reposo prolongado y la inmovilidad pueden favorecer la aparición de úlceras por presión, delirio, depresión, incontinencia y desnutrición, que a su vez comportarán una pérdida de autonomía por el deterioro o incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria. También se caracteriza por el consumo elevado de fármacos.

Por eso hay que tener un cuidado especial a la hora de evaluar el estado de estos pacientes, realizando un enfoque global y multidisciplinar que nos permita hacernos una idea en conjunto de la situación. Este proceso es la valoración geriátrica global o integral.

La VGI, conocida también como valoración geriátrica global (VGG), multidimensional o comprensiva (del inglés comprehensive geriatric assessment) es un proceso diagnóstico multidimensional y multidisciplinar, destinado a valorar y detectar los problemas médicos, funcionales, psicológicos y sociales.

Permite la presentación de los problemas de manera manejable y la valoración de los cambios temporales para poder realizar un plan racional e integrado de tratamiento, seguimiento y pronóstico.

Los objetivos de esta valoración son detectar los síndromes geriátricos, identificar a la población mayor de riesgo (persona frágil) adecuando las medidas preventivas, mejorando los cuidados y los tratamientos, previniendo la incapacidad y fomentando la independencia de la persona en un contexto sociosanitario adecuado. También permite documentar la evolución y los cambios clínicos temporales.

Si bien en el medio especializado geriátrico ha demostrado consistentemente su utilidad y efectividad, aún no existe evidencia para un empleo generalizado en AP. Sin embargo, en determinadas situaciones clínicas y estratégicas sanitarias (como en la detección y manejo de fragilidad) sí es recomendable su empleo; la tabla 1 recoge algunas de estas situaciones. Algunos autores aconsejan excluir de la VGI a aquellas personas que gozan de muy buena salud (denominadas robustas), o a las que están muy deterioradas (final de vida) para aumentar su efectividad.

Este proceso de valoración multidimensional, por sistemático y estandarizado, tiene que apoyarse en una serie de instrumentos que nos permitan cubrir todas las dimensiones del individuo, homogeneizando la recogida de información.

Estos instrumentos serían las escalas de valoración geriátrica (EVG). Las EVG permiten completar la evaluación clínica, incrementar la sensibilidad diagnóstica, monitorizar y evaluar los cambios temporales y cuantificar el grado de deterioro del paciente. Estas escalas tienen que estar validadas en la literatura científica, ser de fácil aplicabilidad, breves y adecuadas para medir aquel ámbito en el que se aplican. Pueden ser administradas por los/las pacientes (autoadministradas), por la familia o por profesionales.

Es muy importante darse cuenta de que las escalas son herramientas de ayuda en la detección. El resultado alterado de estas no debe considerarse como patognomónico, sino como resultado orientativo, de ayuda junto con el resto de elementos que componen la VGI.

El Programa de Actividades Preventivas de Promoción de la Salud (PAPPS) recomienda:

• La detección oportunista de fragilidad en la consulta de AP en personas mayores de 70 años.
• Utilizar como herramientas de detección en AP las pruebas de ejecución.
• La monitorización de las actividades de la vida diaria (AVD) en mayores de 70 años para detectar precozmente el declive funcional.
• Una valoración clínica de tipo multidimensional, o en forma de VGI, en los casos establecidos o más avanzados, para corroborar la fragilidad, valorar las necesidades y establecer planes de intervención adecuados e individualizados.

Las situaciones en las que se debería sospechar o descartar una situación de fragilidad serían las siguientes:

• Cualquier situación de pérdida funcional objetiva, sobre todo alteración de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) o de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Con frecuencia este declive funcional se dará en el contexto de un ingreso (tras el alta), un proceso infeccioso o en su período de convalecencia, de un cuadro depresivo, tras una caída, etc.
• Quejas subjetivas de fatiga, debilidad o cansancio persistente, que no deben ser minimizadas ni normalizadas por las/los profesionales en el contexto de «cumplir años».
• Pérdida de peso no intencionada, especialmente si es significativa (>5% en 1 año) o si es rápida. No existe una pérdida de peso fisiológica asociada al envejecer.
• Reducción de la velocidad al caminar o aparición de dificultad para levantarse desde la posición de estar sentado.
• Caídas de repetición.
• Hospitalizaciones recientes, especialmente, si hay complicaciones o una recuperación prolongada.
• Polifarmacia (cinco o más medicamentos habituales).
• Situaciones en las que se producen problemas para mantener una dieta equilibrada.
• Problemas cognitivos.
• Depresión o aislamiento social, con cambios en el estado de ánimo o la interacción social, que pueden producir una disminución en la capacidad funcional.
• Multimorbilidad, sobre todo si cualquiera de las enfermedades tiene impacto en la situación funcional.

Existen diversas herramientas informatizadas que ayudan a cuantificar el grado de fragilidad según los déficits detectados en la historia clínica electrónica, como por ejemplo el Índice Frágil-VIG¹ (y su versión mejorada VIG-Express)², el e-SIF³ (electronic screening index of frailty) o el eFRAGICAP índex⁴, inspirados en el eFI (Electronic Frailty Index) de Clegg et al⁵. Todos ellos son índices de fragilidad que engloban la VGI, y sus resultados son comparables con los de otras escalas ampliamente conocidas, como, por ejemplo, el Clinical Frailty Scale (CFS) del National Health Service (NHS).

Las ventajas de la VGI son la mejora de la precisión diagnóstica y del estado funcional, cognitivo y afectivo de las/los pacientes, aumentando su supervivencia y la probabilidad de vivir en el domicilio. Disminuye el uso de medicamentos, el número de hospitalizaciones, la institucionalización y el coste global de la asistencia.

Los inconvenientes son el aumento de la utilización de los servicios comunitarios y una mayor frecuencia de visitas del equipo. Actualmente está poco sistematizada en la AP.

Los principales beneficiados son las personas incapacitadas, cercanas a la institucionalización, con niveles socioeconómicos bajos o apoyo social precario. Los menos beneficiados serían los pacientes graves con poca expectativa de vida y los que presentan incapacidades irreversibles.

Una vez realizada esta evaluación, tiene que ir seguida de un plan de actuación y mejora de las áreas y problemas detectados, con una posterior reevaluación de los objetivos conseguidos.

Metodología

La VGI consta de una fase de evaluación propiamente dicha (áreas físico-clínica, funcional, mental, y sociofamiliar) y una fase de delimitación y manejo de problemas (figura 1).

En la fase de evaluación se valoran, de manera global e integrada, cuatro áreas:

Área clínico-física (o clínico-biológica)

Incluye la consideración de:

• Edad.
• Control de síntomas y percepción subjetiva de salud o de enfermedad.
• Actualización de los problemas de salud previos.
• Anamnesis y exploración física selectivas según el motivo para realizarla (auscultación cardiopulmonar, estado de la piel e hidratación, aparato locomotor, neurológica, órganos de los sentidos, etc.).
• Estilos de vida saludables.
• Actividades de prevención y promoción de la salud (actividad física, presión arterial, inmunizaciones frente a gripe, tétanos, neumococo, herpes, COVID, hábitos tóxicos como consumo de tabaco o alcohol).
• Percepción y conocimiento sobre el estado, evolución y expectativas de salud o bienestar social.
• Valoración de los principales síndromes geriátricos: fragilidad, problemas de visión/audición, incontinencia, estreñimiento, caídas, síndrome confusional, inmovilidad, malnutrición detectada mediante el Mini Nutricional Assessment Short Form (MNA-SF)⁶ (véanse artículos específicos en el monográfico).
• Valoración de la medicación (número de fármacos, polifarmacia: más de cuatro fármacos habituales, polifarmacia extrema: 10 o más fármacos, proceso de adecuación del tratamiento considerando la medicación potencialmente inapropiada o a evitar, valoración de la adherencia, presencia de interacciones y efectos adversos) y cumplimiento de los planes terapéuticos.
• Registro de la información en la historia clínica.
• Valoración de las úlceras por presión: debemos considerar a todos los pacientes en situación de riesgo potencial. La utilización de una escala de valoración de riesgo de úlceras por presión nos facilita la identificación del nivel de riesgo global y de los factores de riesgo presentes en el paciente, orientando la planificación de cuidados de prevención. Una de las más utilizadas sería la escala de Braden-Bergstrom⁷.

Área funcional

Valora cómo se desenvuelve la persona en su vida diaria, con qué grado de autonomía desarrolla las diferentes actividades habituales y otras elementales.

De manera más detallada, esta sería:

• Limitación en el ejercicio de sus actividades laborales o profesionales.
• Estado funcional para las ABVD y la AIVD.
• Cambios en el estadio funcional en los últimos meses.
• Impacto de la posible pérdida funcional en la persona y su entorno.
• Exploración de áreas de dificultades para iniciar la activación de trámites (discapacidad, dependencia, etc.).

Es un área fundamental, ya que la funcionalidad refleja mejor que otros aspectos el estado global de salud de la persona. De hecho, las dos características primordiales de la VGI son su multidimensionalidad y su orientación a la funcionalidad.

Conocer el grado de dependencia en la realización de ABVD, valoradas mediante el índice de Barthel⁸, como las instrumentales (AIVD) con la escala de Lawton y Brody⁹ o el cuestionario VIDA¹⁰ (acrónimo de vida diaria del anciano), nos permite prevenir riesgos en personas frágiles, planificar una actuación enfocándola hacia la rehabilitación y valorar el pronóstico y la necesidad de institucionalización o de recursos sanitarios. Esta evaluación ayuda a detectar déficits que no son observados con la exploración habitual.

También se emplean las pruebas de ejecución o de desempeño, que valoran la movilidad, la marcha, el equilibrio y la realización de acciones. Entre ellas:

• El test de la velocidad de la marcha¹¹, donde se le pide al paciente que recorra 4 m de distancia a su ritmo de marcha habitual y usaremos el punto de corte de 0,8 m/s como valor de normalidad.
• El test Levántate y anda cronometrado (Time up and go)¹², que valora la función motora de manera conjunta (equilibrio, marcha, o ambas), permite detectar alteraciones mínimas que se puedan no transmitir como quejas subjetivas, previniendo caídas y posteriores incapacidades o mortalidades secundarias. Cuanto más tiempo tarde en realizarlo, más precaria será la marcha, habrá más riesgo de caídas y el paciente será dependiente para alguna de las ABVD.
• El Short Portable Physical Battery (SPPB)¹³, que se muestra en la figura 2, es la prueba recomendada para el cribado de la fragilidad. Valora tres aspectos: test del equilibrio, test de velocidad de la marcha y test de levantarse de la silla. Se considera alterado por debajo de los 10 puntos.

Cabe recordar que las caídas constituyen una causa importante de lesiones, incapacidades e incluso de muerte en las personas mayores, y son uno de los principales indicadores para la definición de la persona anciana frágil. Por eso es importante registrar el número de caídas. Siempre es necesario considerar la caída como un signo de alarma de una enfermedad. Las caídas son un fenómeno prevenible en el anciano. La detección precoz y la corrección de los factores predisponentes nos ayudarán en la prevención.

 

Área mental

Valora:

• Estado anímico y cognitivo.
• Impacto emocional de las enfermedades o problemas sociales que padece.
• Impacto actual de un posible deterioro.
• Influencia de su estado o condición cognitiva para la toma de decisiones.
• Agenda personal de opiniones, creencias, prejuicios, temores o expectativas en relación con su salud, calidad de vida o bienestar social.

Se denomina función cognoscitiva o cognitiva a la capacidad para realizar funciones intelectuales (pensar, recordar, percibir, comunicar...) de la mejor manera como para permitir un normal desarrollo del individuo en la sociedad que le rodea.

La alteración de la función cognitiva es, en sí misma, un síndrome que hay que evaluar de forma precisa para poder actuar sobre el proceso causal.

Las escalas de función mental son un complemento a la anamnesis, la exploración física y pruebas complementarias. No son, por lo tanto, diagnósticas pero sí son orientativas de posibles deterioros que será necesario confirmar con otras escalas más precisas o pruebas complementarias, algunas de las cuales quedan en manos de la atención secundaria. Las más habitualmente utilizadas en AP son las siguientes:

• Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer¹⁴. Solo es útil como instrumento de cribado, no sirve para monitorizar la progresión del deterioro cognitivo.
• Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein o la adaptación hecha por Lobo, el Mini Examen Cognoscitivo (MEC)¹⁵, más completo y con mayor capacidad y rango diagnóstico.
• Set-test de Isaacs¹⁶, cuestionario de cuatro ítems donde se pide al paciente que nombre sin parar hasta que se le diga una serie de colores, de animales, de frutas y de ciudades. Se le da un minuto para cada serie o se pasa a la siguiente pregunta cuando haya hecho 10 elementos de esta sin repetir ninguno, aunque no haya agotado el minuto de tiempo.
• Test del dibujo del reloj de Shulman (Clock Drawing Test)¹⁷ o la versión española de Cacho et al.¹⁸. Se utiliza para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia, ya que ofrece una información muy valiosa sobre la percepción visual, la coordinación visomotora, la capacidad visoconstructiva y de planificación y ejecución motora.

La evaluación de la función afectiva en las personas mayores es fundamental, dado que en estas personas la sintomatología física se impone a la psíquica en el momento de manifestarse como alteración. Muchas personas mayores tienden a negar la clínica ansiosa o depresiva, aceptando solo las quejas somáticas. Debemos tener en cuenta que algunos fármacos de uso habitual en las personas mayores también pueden dar estas manifestaciones. Recordamos, por último, la alta prevalencia de depresión en esta población.

Las escalas más habitualmente empleadas como cribado en nuestro medio son la escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS-5)19 y la escala de ansiedad y depresión de Goldberg²⁰.

Aunque existen estas escalas para cribado, muchas veces se explora a través de una anamnesis dirigida (ánimo, actividad, interés, sueño, ansiedad…), o inicialmente con preguntas como: «¿Durante el último mes te has encontrado más bajo de ánimo o desesperado?», o «¿Durante el último mes has perdido interés por cosas que antes te interesaban o te causaban satisfacción?».

Ninguno de los cuestionarios empleados como cribado detectan alteraciones mínimas y todos presentan limitaciones en su uso, ya sea de tipo cultural o físico.

También existen escalas dirigidas a la familia que nos permiten conocer el estado del paciente, como el Test del Informador (TIN)²¹, versión española del The Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) de Job et al.²².

Área sociofamiliar

Valora las características de los diferentes componentes sociofamiliares de su vida y relación social. En esta valoración deben considerarse elementos nucleares como:

• Identificación de la persona cuidadora principal y su repercusión.
• Situaciones de sobrecarga.
• Convivencia y soledad sentida o no deseada.
• Autopercepción de redes y apoyos sociales existentes.
• Interacción/relación/participación social.
• Recursos formales o informales disponibles en la comunidad.
• Aportaciones que puede hacer la persona para la comunidad que le puedan ser gratificantes.
• Barreras en el entorno (arquitectónicas, ambientales, climatológicas) de la persona para recuperar su actividad habitual.
• Situación de riesgo social.

Las escalas empleadas forman parte del proceso de exploración y valoración de los trabajadores sociales, parte fundamental y sin la cual no se puede completar la VGI. La más utilizada sería la escala de valoración sociofamiliar, conocida como escala de Gijón23. Esta valora cinco variables: situación familiar, situación económica, vivienda, relaciones sociales y apoyo de la red social. Con cinco posibles categorías en cada una de ellas que va de la situación social ideal o ausencia de problemática (categoría 1) a la objetivación de alguna circunstancia o problema social (categoría 5).

Muy importante, indispensable se podría decir, es valorar la sobrecarga del cuidador principal mediante la escala de sobrecarga del cuidador de Zarit, validada en nuestro medio por Martín et al.²⁴. Consta de 22 preguntas con cinco posibles respuestas. Para agilizar su administración existe una versión abreviada²⁵.

Fase de delimitación de problemas o condiciones

Tras la valoración multidimensional, se debe realizar una reflexión o análisis de la situación global del mayor y valorar qué cambios ha habido respecto a valores previos.

Tal como ya se ha comentado, es especialmente interesante identificar aquellos problemas no conocidos o no abordados o controlados adecuadamente hasta entonces, y centrarse en aquellos potencialmente modificables y para los que existe posibilidad de intervenciones efectivas y factibles.

Los problemas o condiciones no tienen por qué ser enfermedades concretas. El hecho de que se consideren como síndromes o diagnósticos amplios que engloban a la persona y su entorno facilita una estrategia diagnóstica posterior, que orienta también el manejo de estos.

Fase de intervención y seguimiento de las situaciones y problemas detectados

En esta última fase se debe establecer una prioridad en los problemas que abordar basándose en la capacidad de modificarlos; su relevancia clínica, especialmente a nivel funcional; su complejidad, y las preferencias del paciente y su entorno.

El plan de atención debe incluir intervenciones realistas, factibles, con suficiente intensidad, multidisciplinares, y teniendo en cuenta nuestro medio asistencial, profesionales de apoyo y recursos socioasistenciales a nuestro alcance.

El plan de intervención debe considerar una pauta de seguimiento (que pueden ser nuevas VGI) en la que se revise el cumplimiento de los objetivos planteados.

Las principales intervenciones que deben ser aplicadas en la mayoría de los equipos de AP serían: actividad física, control de patologías crónicas relevantes, cese tabáquico, intervención en nutrición, abordaje del deterioro auditivo y visual, prevención de caídas, manejo de la incontinencia urinaria, adecuación de la medicación, deprescripción, abordaje de la alteración cognitiva y afectiva, facilitar recursos sociales e intervenciones sobre el cuidador principal.

La recomendación que más evidencia acumula para el buen mantenimiento del estado de salud es la actividad física (preferiblemente, ejercicio multicomponente), considerando las características del paciente. Es una intervención eficaz en la situación de fragilidad y caídas, en la recuperación de pérdida de función y en la mejora de muchas patologías, incluido el deterioro cognitivo. Es por ello que debe indicarse de manera sistemática entre las intervenciones de una VGI.

En la intervención, en las fases más iniciales de dependencia, es importante considerar cómo podemos compensar las pérdidas de capacidad y cómo eliminar obstáculos para así facilitar la máxima autonomía, participación y la realización de aquellas actividades que son importantes para la persona mayor.

En las fases más avanzadas de dependencia, habrá que seguir incentivando la actividad en la medida de lo posible. En casos de encamamiento, habrá que trabajar en los cambios posturales.

Es importante hacer intervenciones para preservar un buen estado nutricional, ya que la desnutrición y la sarcopenia, que se deriva de ella son factores decisivos para acelerar la pérdida de autonomía y el empeoramiento de la dependencia.

La desnutrición es un factor que facilita la aparición de trastornos de la continuidad de la piel que van a deteriorar la situación clínica y la calidad de vida de la persona mayor dependiente además de complejizar sus cuidados.

También será preciso adecuar y racionalizar la medicación, ya que en este contexto es muy frecuente la polifarmacia. Es necesario reevaluar el motivo de la indicación, el objetivo que se persigue con la prescripción, los posibles efectos secundarios e interacciones y evaluar el riesgo-beneficio. De todo ello, en muchas ocasiones se derivarán acciones de deprescripción.

Basándonos en la situación y el pronóstico, será necesario individualizar algunas actividades preventivas y cuidados de las patologías (pertinencia de vacunas, menos rigor de control en ciertas patologías, etc.).

Por último, el plan de atención de la persona mayor dependiente debe incluir necesariamente la atención y apoyo de la persona o entorno de cuidado.

En situaciones al final de la vida o necesidad de cuidados paliativos, algunos síndromes geriátricos adquirirán mayor relevancia, como son el manejo del dolor o del síndrome confusional.

Este plan de intervención debería ser accesible para todos los profesionales implicados en la atención de estos pacientes. La situación ideal sería que estuviera en soporte informático y on line, y que permita la consulta 7 x 24 horas.

Los servicios de salud de las comunidades autónomas han ido avanzando en este camino. El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya diseñó e implementó, en 2016, el PIIC²⁶, que recoge los datos de salud y sociales más importantes de la persona, y los dispone en un entorno compartido de información (tabla 2).