¿Tiene un cáncer colorrectal?

Epidemiología

En España, el cáncer colorrectal (CCR) es el tercero más frecuente en hombres (próstata: 21,7%, pulmón: 16,9%, CCR: 15%), el segundo en mujeres (mama: 29%, CCR: 14,9%) y el primero si se agrupan ambos sexos (15%). Según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica, se diagnostican más de 30.000 casos/año, con una mortalidad del 14,3% y una prevalencia a 5 años del 15%. Más del 90% se producen en mayores de 50 años y la mayoría de CCR esporádicos se diagnostican entre los 65 y los 75 años, con un pico máximo a los 70. Los casos que aparecen a edades tempranas suelen tener una predisposición genética.

En la tabla 1 se han agrupado los factores de riesgo y los factores protectores. El origen del CCR está en íntima relación con el desarrollo de alteraciones genéticas que, partiendo de una fase previa de adenoma, tras sucesivas mutaciones dan lugar al cáncer, siendo la mayoría adenocarcinomas. Este proceso es lento y requiere, por término medio, 10 años. Aunque cada vez se detectan más CCR asintomáticos y en fases iniciales (sobre todo mediante cribado poblacional), la mayoría son diagnosticados en fase sintomática y uno de cada cuatro en estadios avanzados. En Reino Unido¹, aunque tres de cada cuatro casos cumplían criterios para ser derivados por su médico de familia con carácter urgente para confirmar/descartar CCR, solo uno de cada cuatro fue derivado.

Síntomas/signos

Se ha revisado el rendimiento diagnóstico de los síntomas/signos atribuibles a CCR en Atención Primaria (AP), expresado mediante los cocientes de probabilidad (CP). Pese a la práctica común de usar la sensibilidad y la especificidad, el uso de los CP permite una mejor aproximación al riesgo de que un síntoma/signo se asocie a una enfermedad, en la medida en que su presencia [CP +] o ausencia [CP -] aumenta o disminuye, respectivamente, la probabilidad esperada para la enfermedad (probabilidad pretest). Esto ayuda a tomar decisiones, en tanto que permite adecuar la práctica clínica (solicitud de pruebas complementarias e interconsultas) al riesgo. Dado que los CP se calculan a partir de la sensibilidad y la especificidad y estas varían según las características de la población estudiada (población general frente a seleccionada) y, en consecuencia, según el ámbito asistencial (AP frente a atención hospitalaria), se comprende la variabilidad en cuanto al rendimiento diagnóstico de los síntomas/signos según la bibliografía que se consulte (tablas 2 y 3).

¿Hay síntomas/signos clave para el cáncer colorrectal?

En estudios realizados en AP no se han encontrado síntomas/signos clave para el CCR. Los más frecuentes² son: dolor abdominal (44%), cambios en el ritmo intestinal (43%), sangre en heces (40%), astenia (20%), anemia (11%) y pérdida de peso (6%).

• En menores de 70 años destacan los cambios en el ritmo intestinal (CP + 14,8), dolor abdominal (CP + 13,5),tenesmo rectal (CP + 9), pérdida de peso (CP + 9,4) e incontinencia fecal (CP + 36).
• En mayores de 70 años destacan también los cambios en el ritmo intestinal (CP + 22,3, CP - 0,34) y cobra mayor importancia el antecedente de CCR en un familiar de primer grado (CP + 23, CP - 0,29).
• Un signo de alarma clásico como la hemorragia digestiva baja (HDB) tiene un CP + de 4,4 y 3,3, respectivamente, en menores y mayores de 70 años.
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Hemorragia digestiva baja

Emisión de sangre roja por el ano de forma aislada (rectorragia) o con las heces (hematoquecia). Su frecuencia en AP es de 4-6 casos/1.000 habitantes/año. Las pequeñas pérdidas son más frecuentes que las grandes hemorragias, pudiendo pasar desapercibidas o manifestarse como anemia. Algunos estudios sugieren que el sangrado es más frecuente en cánceres de hemicolon derecho y que la anemia se asocia a estadios más avanzados y un peor pronóstico.

• En el Reino Unido³, en mayores de 45 años que consultaron en AP por un primer episodio de rectorragia (seguimiento 10 años),el 10% fueron diagnosticados de CCR mientras que nueve de cada diez se debieron a divertículos, hemorroides, fisura anal, angiodisplasia, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
• Una revisión sistemática más reciente para conocer si la asociación de rectorragia con otros síntomas aumenta el riesgo de CCR en AP (7%)⁴, encontró que la asociación con hematoquecia o pérdida de peso duplicó la probabilidad (13%), mientras que la asociación con anemia (CP + 3,67 [1,30-10,35, IC 95%]) la triplicó (21,6%). La asociación con la edad ≥ 60 años también aumentó la probabilidad de CCR (CP + 2,00-3,90, IC 95%). Aun así, ningún síntoma/signo asociado a rectorragia incrementó la probabilidad de CCR hasta el punto de no precisar pruebas complementarias; por lo que, cuando estas se solicitan, hay que ser cautos e informar sobre «los diagnósticos más probables».

Dolor abdominal

Sensación de plenitud o molestia indefinida. Puede revestir una intensidad mayor en cánceres distales, cuando existe estenosis y cuando el tumor infiltra estructuras nerviosas, sobre todo perirrectales. En una revisión sistemática reciente sobre el valor de los síntomas/signos de CCR en AP⁵ no se encontró asociación clínicamente significativa entre dolor abdominal y CCR, ni como síntoma único (CP + 2,47, CP -0,75) ni asociado a rectorragia (CP + 1,03 [0,63-1,69, IC 95%]).

Cambios en el ritmo intestinal

Se definen como cualquier alteración en la frecuencia, la cantidad y la consistencia de las deposiciones⁶. En un estudio transversal en población general en España, aproximadamente el 10% de los adultos refería cambios en el hábito intestinal y un 5-10%, estreñimiento. Los cambios en el ritmo intestinal parecen ser más frecuentes en cánceres de hemicolon izquierdo.

• La presencia de alteración del ritmo intestinal (alternancia diarrea-estreñimiento) como síntoma/signo aislado incrementa muy poco la probabilidad pretest de hallar un CCR (CP + 1,2) y su ausencia, en cambio, disminuye el riesgo (CP - 0,5). La presencia de heces más líquidas tiene un CP + de 1,9 y un CP – de 0,7, mientras que el aumento en la frecuencia de las deposiciones tiene un CP + 1,8 y un CP – 0,5.
• En presencia de cambios en el hábito intestinal con o sin dolor abdominal asociado, la probabilidad de CCR aumenta en hombres y con la edad, sobre todo si los cambios se han iniciado en los últimos 3 meses; también cuando coexiste rectorragia (CP +10), dolor abdominal a la palpación (CP + 10), tacto rectal patológico (CP + 18) o una prueba de sangre oculta en heces positiva (CP + 31); así como cuando existen antecedentes familiares de primer grado para CCR.

Sintomatología general

Implica la existencia de un tumor muy evolucionado, generalmente con metástasis a distancia. Puede haber astenia, anorexia, náuseas, fiebre y pérdida de peso, entendida como una pérdida involuntariaigual o superior al 4-5% del peso en 6-12 meses. Esta se presenta en el 8% de los pacientes ambulatorios adultos (15-20% en .65 años) y las causas son variadas (desconocida: 24%, enfermedades gastrointestinales benignas: 11%, neoplasia: 16%). Hay que comprobar y registrar la pérdida de peso mediante signos directos (pesar y anotar) e indirectos (holgura de la ropa). Pensar en cáncer digestivo si se acompaña de náuseas/vómitos. En ausencia de síntomas/signos que orienten a una etiología concreta, pensar en una causa orgánica⁷ ante una puntuación ,9 en el índice de Marton^[a] (CP +3 ,4 [2,0-6,0, IC 95%]; CP– 0,05 [0,01-0,20 IC 95%]), ante la presencia de alguna alteración en la exploración física inicial (CP + 20,34 [2,9-142,78, IC 95%]) y cuando la diferencia entre la pérdida referida por el paciente y la objetivada por el médico sea menor de 0,5 kg (CP + 5,4 y CP– 0,6).

¿Todos los síntomas/signos tienen el mismo riesgo?

En un estudio realizado en AP en el Reino Unido para analizar el riesgo de CCR según los síntomas/signos⁸, estos fueron clasificados como de «bajo frente a alto riesgo de CCR» en función de su valor predictivo positivo (VPP) por sexo y grupos de edad. El estreñimiento, la diarrea, la pérdida de peso y el dolor abdominal fueron clasificados como de bajo riesgo (VPP < 1,5%), pero no implican riesgo cero.

Exploración física

El tumor puede ser detectable a la palpación abdominal en los casos en los que está muy desarrollado, y alcanza mayor volumen en el ciego. El examen rectal puede incrementar o disminuir la probabilidad de CCR en caso de encontrar patología anal que explique los síntomas. El estudio Exeter⁹ concluye que, partiendo de un riesgo de cáncer del 0,25%, una exploración rectal anormal tiene un CP +de 18 y desplazaría la probabilidad de CCR hasta el 4%, mientras que para la palpación abdominal el CP +es de 4,6 y sitúa la probabilidad de CCR en el 1,1%. Según la NICE (2005), encontrar una masa abdominal en el cuadrante inferior derecho aumenta la probabilidad de CCR del 11 al 21%, y en el caso de una masa rectal, hasta el 26%.

Pruebas complementarias

La mayoría de guías de práctica clínica en nuestro medio recomiendan realizar un hemograma para descartar anemia, y si esta se objetiva, solicitar un test de sangre oculta en heces (SOH). Este se solicitará también cuando se sospeche hemorragia digestiva (rectorragia, hematoquecia, heces oscuras, signos de sangrado en el tacto rectal). El estudio de Leicester et al.¹⁰ afirma que el test de SOH solo omite un 14,6% de diagnósticos de CCR con un 8,6% de falsos positivos, y que cuando el test es positivo multiplica por siete la probabilidad de CCR (4,2% preprueba ®30%, con un CP + 9,9), mientras que un test negativo reduce la probabilidad (4,2% ®1%, con un CP -0,16). Una revisión sistemática en pacientes con sintomatología gastrointestinal en AP y hospitales en el Reino Unido¹¹ indicó un CP +de 40 para el test de SOH +y concluyó que, dada la inespecificidad y el valor limitado de los síntomas gastrointestinales, la solicitud de colonoscopia por sospecha de CCR sin un test de SOH(+) solo está justificada en aquellos pacientes que consultan por rectorragia.

La colonoscopia es el método más sensible y específico para la detección de CCR y pólipos, y es la prueba de elección para la evaluación de los pacientes con rectorragia o test de SOH(+). En cuanto al tipo de colonoscopia, dos ensayos clínicos aleatorios (ECA) compararon la colonoscopia endoscópica, la colonoscopia virtual (colono-TC) y el enema baritado en pacientes sintomáticos, y concluyeron que la colonoscopia virtual es más sensible que el enema baritado y además permite realizar una colonoscopia endoscópica el mismo día en caso de duda. Por otro lado, el 30% de los pacientes sometidos a colonoscopia virtual precisaron más exploraciones (generalmente colonoscopia endoscópica con toma de biopsia) frente a un 8% en el caso de la colonoscopia endoscópica, siendo la diferencia mayor en hombres¹².

Resolución del caso

El paciente está en la franja de edad de mayor incidencia diagnóstica de CCR esporádico. Por la clínica, el sexo y el tiempo de evolución, tiene un riego aumentado de CCR. Por otro lado, hay otras causas posibles para las heces oscuras cuya prevalencia también aumenta con la edad. Se realiza una exploración física que es normal, incluyendo un examen rectal. Se solicitan un hemograma y un test de SOH. Se indica aumentar la actividad física y el consumo de agua y fibra en la dieta durante los episodios de estreñimiento. Se acuerda solicitar una colonoscopia endoscópica preferente en caso de SOH(+), anemia ferropénica, pérdida de peso o rectorragia.

Actuación práctica

Anamnesis. En pacientes que consultan por síntomas/signos atribuibles a CCR, se debe realizar una anamnesis sistemática y tener en cuenta la edad y los antecedentes personales/familiares, así como factores exógenos (dieta, medicamentos) relacionados con heces oscuras.

Exploración física. Las alteraciones en la exploración física (pérdida de peso, masa en abdomen o en canal rectal) aumentan el riesgo de CCR. Solicitar —con carácter preferente— pruebas de imagen/interconsulta si se palpa una masa en el abdomen/recto.

Pruebas/interconsultas. En ausencia de rectorragia, no está indicado solicitar una colonoscopia de entrada (sin test de SOH previo). Solicitar un hemograma para descartar anemia. Si se objetiva anemia o se sospecha un sangrado digestivo, solicitar un test de SOH y, si es positivo, solicitar una colonoscopia. Solicitar —con carácter preferente— una colonoscopia/interconsulta en caso de rectorragia, sobre todo si se acompaña de dolor abdominal, cambios en hábito intestinal, pérdida de peso o anemia.

Bibliografía

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^[a]Puntuación predictiva de causa orgánica ante la pérdida de peso involuntaria (valora tabaquismo, fatiga, náuseas/vómito, apetito, tos y examen físico sugerente)⁷.