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¿Y después de la fase aguda de la COVID-19 qué...?
María José Fernández de Sanmamed Santos
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Laia Riera Armengol
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Raval Sud. Barcelona
Elena Serrano Ferrández
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Encants. CAP Maragall. ICS. Barcelona
Grupo Kuxkuxeroak
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  22 votos

Por si os es útil, una revisión humilde y rápida

Mª José Fernández de Sanmamed, Laia Riera y Elena Serrano

 

 

Introducción

«[…] con los hospitales llenos de pacientes infectados por el SARS-CoV-2, la amplia mayoría de los cuales sobrevivirán a la enfermedad, hay que empezar a preparar su atención postaguda. Tras la oleada de ingresos vendrá la de altas. Son pacientes vulnerables, a atender en el contexto de una Atención Primaria desbordada, residencias en cuarentena y confinamiento en casa: hay que reforzar la Atención Primaria, sociosanitaria y comunitaria para poder darles la atención y los cuidados que necesitan…»1.

 

Estos pacientes se unirán a todas las personas con diagnóstico de COVID leves-moderados que han sido atendidos y controlados en AP y también a aquellos pacientes que, con cuadros sugestivos de COVID y una evolución grave, han decidido permanecer en casa.

 

Por ello, en estos momentos es importante saber qué hemos de hacer con los pacientes que han pasado la fase aguda de COVID. En el momento de redacción de este artículo no se han encontrado protocolos de seguimiento al alta y hay escasas evidencias disponibles. Así que esta propuesta está abierta a cambios a medida que vayamos adquiriendo más conocimientos.

 

Puntos clave

  • Contacto telefónico al alta por parte de su unidad básica de atención (UBA) a las 24-48 horas y programar seguimiento en función de estado clínico.
  • Es muy importante informar sobre las medidas de aislamiento y su duración.
  • En la neumonía leve con buena evolución, no es necesario hacer radiografía (Rx) de control.
  • En los casos moderados y graves con neumonía, proponemos Rx a las 6-8 semanas y, si hay signos de fibrosis pulmonar, valorar hacer pruebas funcionales respiratorias (PFR) y tomografía axial computarizada (TAC). 
  • En pacientes que hayan recibido hidroxicloroquina sola o en combinación con otros fármacos alargadores del QT (lopinavir, azitromicina, etc.), se deben revisar los electrocardiogramas (ECG) del ingreso, el potasio y la función renal para decidir el seguimiento electrocardiográfico.
  • En la cardiopatía isquémica y miocarditis se recomienda el seguimiento habitual. Si el paciente no tomaba previamente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina /antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (IECA/ARA-2), parece prudente posponer su inicio hasta haber superado la infección, y evitar los antinflamatorios no esteroideos (AINE).
  • En los pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI), además de los síntomas respiratorios, se debe valorar el síndrome de inmovilidad post-UCI, deterioro cognitivo, trastorno anímico y entorno del cuidador.
  • En enfermedad por COVID grave con alteración de la coagulación, se debe recomendar la continuación del tratamiento con heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas hasta completar 1 mes.

Alta tras una hospitalización por COVID grave2.

A.   Criterios de alta. Aquellos que cumplan estos criterios pueden ser dados de alta: 1) temperatura corporal normal durante más de 3 días; 2) mejora clara de los síntomas respiratorios; 3) prueba de imagen pulmonar que muestra clara absorción de la inflamación; 4) test de PCR negativo en dos ocasiones consecutivas en muestras respiratorias como esputo y nasofaríngeo (intervalo entre pruebas mínimo de 24 horas).

 

B. Consideraciones después del alta.

  1. Los hospitales deben contactar con los centros de AP de los pacientes y remitir la historia clínica al equipo de Atención Primaria (EAP) responsable del seguimiento del paciente.
  2. Después del alta, se recomienda mantener el aislamiento durante 14 días, llevar mascarilla, vivir en una habitación bien ventilada si es posible, reducir el contacto con los miembros de la familia, practicar higiene de manos, comer separado y no salir de casa.
  3. Se recomienda control clínico a las 2 y 4 semanas después del alta.a

 

Afectación y posibles secuelas de los casos que superan la enfermedad aguda.

Los estudios de necropsia muestran afectaciones graves en los pulmones y el corazón (miocarditis, vasculitis y necrosis de células miocárdicas), y el hígado y la vesícula biliar se encuentran degenerados con necrosis focal e infiltrados con neutrófilos. Lo mismo sucede en los glomérulos y los túbulos renales, donde se hallan microtrombos y focos fibróticos en el intersticio renal. También en el cerebro existe hiperemia cerebral y edema con degeneración de células cerebrales2.

 

Se han descrito fibrosis pulmonares residuales, cardiopatías isquémicas, miocardiopatías de origen vírico con insuficiencia cardíaca3 e incluso casos de miocarditis fulminante de pronóstico grave4.

 

Hemos de señalar además las consecuencias del ingreso en la UCI por distrés respiratorio, los tratamientos y la inmovilidad. Se señalan: fatiga, astenia, pérdida de peso, dolor secundario a la intubación, miopatía (48-96%) y polineuropatía (25-46%) derivados de la inmovilidad. Se ha encontrado un 70-100% de déficits cognitivos al alta hospitalaria, un 46-80% al año y un 20% a los 5 años5.

 

La debilidad muscular por inmovilidad post-UCI es el factor que más afecta la calidad de vida de estos pacientes, y el que tarda más en recuperarse. La función pulmonar se suele recuperar en el primer año después del ingreso7, pero la debilidad muscular y la polineuropatía puede durar hasta 5 años. Los síntomas son más graves según la duración del ingreso en la UCI, la gravedad del proceso, las comorbilidades previas y si se ha precisado corticoides sistémicos.

 

La enfermedad crítica es una experiencia compleja para el entorno del cuidador y el paciente. Ambos tienen un riesgo importante de presentar síntomas depresivos, ansiedad y trastorno por estrés postraumatico, lo que hace necesaria una atención longitudinal e integral6,7.

 

Seguimiento tras el alta de un COVID grave que precisó o no ingreso en UCI.

Tras un COVID grave, siempre manda la clínica que ha presentado el paciente. Se debería controlar fundamentalmente la función pulmonar y cardíaca y, en segundo lugar, la función hepática y renal, siempre teniendo en cuenta las afectaciones orgánicas descritas en el informe del alta hospitalaria. Además del control del resto de comorbilidades de la persona previas al COVID.

 

Aspectos generales

  • Tras la comunicación del alta a domicilio, hacer seguimiento telefónico a las 24-48 horas por parte de la UBA, dar consejos de aislamiento hasta que termine el período de contagiosidad y programar próximos seguimientos.
  • Seguimiento presencial/domiciliario si es preciso. Idealmente realizarla si los PCR se han negativizado o al finalizar el período de contagiosidad (véase apartado ¿Cuándo se deja de transmitir la enfermedad? del documento)

 

Anamnesis

  • Situación y estado general: fuerza, apetito, movilidad, disnea, tos, capacidad funcional, taquipnea, dolor pleurítico, expectoración, reaparición de fiebre, vómitos incoercibles, diarrea. Descartar empeoramiento clínico y criterios de gravedad9.
  • Interrogar sobre síntomas neurocognitivos. 
  • Evaluar estado emocional: síntomas de ansiedad, del estado del ánimo, trastorno del sueño, trastorno por estrés postraumático.
  • Evaluar el contexto: domicilio, familia y cuidadores. Situación familiar, laboral y social. 

 

Exploración física

Idealmente, realizarla si los PCR se han negativizado o al finalizar el periodo de contagiosidad (véase apartado 5 del documento). 

 

Revisar analíticas del alta

Solicitar seguimiento si había alteraciones y la situación de la epidemia lo permite. Valorar la función hepática y renal.

 

Otras pruebas complementarias

Control neumonía: las neumonías leves o los cuadros respiratorios leves requerirán seguimiento clínico, pero según la Sociedad Española de Radiología no precisarán seguimiento radiológico a no ser que presenten empeoramiento clínico. 

 

Para el control de pacientes que han pasado neumonías graves, algunos neumólogos proponen control radiológico a las 6-8 semanas. Si está asintomático y la Rx es normal, no se deben hacer más exploraciones. Si hay clínica, signos radiológicos de fibrosis u otras lesiones radiológicas, hay que valorar la indicación de TAC de alta resolución para diagnóstico de posible fibrosis residual. También en este último caso se debería llevar a cabo una espirometría para valorar la función pulmonarb.

 

Control cardiológico

Alargamiento QT por fármacos (hidroxicloroquina, lopinavir, azitromicina): revisar ECG previo a la medicación y, en caso de que QT < 480 ms, potasio normal, función renal normal, ausencia de diabetes mellitus (DM) mal controlada y que no tome otras medicaciones alargadoras del QT, no hace falta repetir ECG después del alta. Si QT previo ≥ 480 ms, alteraciones de la función renal o del potasio, DM mal controlada o sigue tratamiento con otras medicaciones alargadoras de QT, realizar ECG dentro de la primera semana tras el alta9, 10.

 

Seguimiento si hay cardiopatía isquémica: valorar angina, disnea, arritmias, clase funcional y síntomas de insuficiencia cardíaca. Diferenciar disnea de origen respiratoria versus cardíaco. Exploración física: constantes, función respiratoria, función cardíaca, signos de congestión, signos trombóticos. En caso de insuficiencia cardíaca, realizar control de peso, de ingesta de líquidos...

 

Además, parece prudente posponer el inicio de la administración de IECA/ARA-2 hasta haber superado la infección11 y evitar los AINE.

 

Seguimiento en caso de miocarditis: si la FE previa es normal, habitualmente los pacientes se recuperan en unos meses, y lo esperable es una resolución espontánea. Por tanto, el control es igual que en las insuficiencias cardíacas y no es necesario hacer ecocardiograma de seguimiento. Únicamente es necesario el seguimiento clínico, como en las insuficiencias cardíacas, y ECG. Revisar cumplimiento de tratamiento farmacológico, posponer inicio de IECA/ARA-2 y evitar dar AINE.

 

Alteración de la coagulación: en pacientes con enfermedad por COVID grave con coagulopatía, se debe recomendar la continuación del tratamiento con heparina de bajo peso molecular (habitualmente a dosis profilácticas) hasta completar 1 mes y valorar12.

 

Tratamientos y recomendaciones

  • Control de fármacos y de sus efectos secundarios (hidroxicloroquina daños cardíacos, alargamiento QT y una semivida de eliminación que puede ser de días y hasta de 2 meses)13.
  • Deprescribir siempre14 lo que no sea esencial.
  • Si es posible, recomendar rehabilitación de forma precoz (parece que hay evidencia del beneficio de la rehabilitación física en personas con síndrome de inmovilidad post-UCI cuando se inicia muy precozmente).
  • Recomendar fisioterapia respiratoria en función de los síntomas respiratorios (secreciones abundantes y dificultad para expulsarlas)15. No disponemos de evidencia del manejo fisioterapéutico de estos pacientes al alta hospitalaria. La Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) recomienda hacer las consultas ambulatorias de rehabilitación de forma virtual o telefónica para evitar contagios mientras dure la epidemia16.
  • Oxigenoterapia, si se precisa y si está disponible en el entorno domiciliario del paciente.

 

¿Cuándo se deja de transmitir la enfermedad? Tiempo de aislamiento

Diversos estudios17,18 realizados en China a pacientes recuperados de COVID-19 señalan que una proporción de pacientes continúan trasmitiendo el virus y teniendo PCR positivos después de estar asintomáticos y del alta hospitalaria. Un artículo de Lancet19 aporta que los casos más graves tienen la carga viral más alta y tardan más que los moderados o leves en negativizar el PCR.

 

También se ha señalado algún caso de pacientes ingresados con COVID-19 en los que se ha vuelto a positivizar los PCR20 o los test SARS-CoV-2 RNA durante la convalecencia21. Por todo ello, aquellos pacientes que han estado hospitalizados deben continuar con medidas de aislamiento hasta cumplir los 14 días después del alta2, salvo aquellos casos que al alta tengan los PCR negativos que no necesitarán aislamiento22.

 

Estos resultados se contradicen parcialmente con los consejos del Center for Disease Control and Prevention (CDC) para la reincorporación al trabajo de los profesionales sanitarios que han tenido (o sospechado) COVID23:

 

Estrategia basada en la prueba. Excluir del trabajo hasta:

  • resolución de la fiebre sin usar medicaciones antipiréticas, y
  • mejoría de los síntomas respiratorios, y
  • dos pruebas de muestras nasofaríngeas negativas recogidas con una diferencia de más de 24 horas.

 

Estrategia sin prueba. Excluir del trabajo hasta al menos 3 días después de la recuperación definida como resolución de la fiebre sin toma de antipiréticos y mejoría en los síntomas respiratorios, y al menos 7 días después del inicio de los primeros síntomas.

 

La Agència de Salut Pública de Barcelona24 y el CatSalut25 proponen los siguientes criterios para finalizar el aislamiento y dar el alta médica: En casos leves, 14 días desde el inicio de los síntomas; en COVID moderados-graves, 14 días después del alta hospitalaria o si los PCR son negativos, y en los contactos, 14 días desde el último contacto con el caso o desde la finalización de los síntomas, si es conviviente.

 

En conclusión, después de revisar esta bibliografía, queda claro y hay consenso sobre la recomendación de mantener el aislamiento 14 días después del alta hospitalaria o hasta que los PCR se negativicen. No hay consenso, en cambio, en los casos leves-moderados. La recomendación más conservadora sería mantener el aislamiento 14 días después de que el paciente este asintomático y la menos restrictiva mantenerlo en aislamiento 14 días desde el inicio de los síntomas. Este último criterio no queda claro dado que en AP se ven muchos cuadros leves en los que los síntomas persisten más de 14 días.

 

Inmunidad

Para la detección de casos que han pasado la enfermedad, se utilizan los anticuerpos IgG/IgM. En otros brotes por virus de la familia SARS, la IgM tardó 3-6 días en aparecer y la IgG unos 8 días.

 

En el COVID-19, la IgM específica se vuelve detectable en suero alrededor de los días 3-5 del inicio de los síntomas. La IgG específica es también detectable en suero en fase aguda y alcanza una titulación al menos cuatro veces superior durante la convalecencia con respecto a la fase aguda (figura 1). La IgM sería indicativa de infección pasada reciente y la IgG de infección pasada hace más de 8-14 días. La determinación en suero de IgG/IgM se puede demorar 7-24 horas.

 

Se están probando test rápidos de diagnóstico de detección de IgG e IgM para determinar el estado de inmunidad. Se realizan en sangre capilar y el resultado tarda 15 minutos. En un estudio realizado con 397 pacientes con síntomas y COVID-19 confirmado por PCR 128 pacientes negativos se detectó que la sensibilidad del test era del 88,66% y la especificidad de 90,63%26.

 

Este gráfico (figura 1) explica por qué el test rápido debería usarse a partir de los 3 días del inicio de los síntomas.

 

Figura 1. Período de positividad de los test rápidos serológicos en relación a la PCR viral

Resultados de los test

Significado clínico

PCR

IgM

IgG

 

+

-

-

El paciente puede estar en la etapa de incubación de la infección

+

+

-

El paciente puede estar en la etapa inicial de la infección

+

+

+

El paciente está en la etapa activa de la infección

+

-

+

El paciente puede estar en la etapa tardía o recurrente de la infección

-

+

-

El paciente puede estar en la etapa inicial de la infección. El resultado de la PCR puede ser un falso negativo

-

-

+

El paciente puede haber pasado la infección y haberse recuperado

-

+

+

El paciente puede estar en la fase de recuperación de la infección o el resultado de la PCR puede ser un falso negativo

Fuente: Trisha Greenhalgh en twitter y López J26.

No hemos encontrado estudios publicados sobre la inmunidad a largo plazo27.

 

 


a Traducción de un documento elaborado por las autoridades chinas adaptado a su realidad. Ellos proponen el control en el hospital donde se realizó el ingreso. En el contexto español, el control se puede hacer en AP.

bSe considera que en los casos con buena evolución clínica no es preciso ningún estudio de imagen de control. En los casos con afectación grave y buena evolución clínica, parece razonable plantear un control radiológico en el momento del alta, como referencia para controles posteriores. De esta forma, no se aconsejan los controles de imagen rutinarios. En los casos con mala evolución clínica, la realización de un control de imagen se basa en la valoración clínica, de forma similar a la de otras infecciones respiratorias. En estos casos, la técnica recomendada depende de la sospecha clínica y del estado del paciente. Se debería priorizar la realización de estudios portátiles para evitar el desplazamiento del paciente y, en caso de que fuera imprescindible una valoración más precisa y el paciente tuviera que desplazarse al servicio de radiodiagnóstico, parece razonable hacer una TAC de tórax

(Sociedad Española de Radiología. https://covid19.espacio-seram.com/documentos/d15557ea46abf.pdf).

 

Bibliografía

  1. SEMFyC. Covid-19 y Atención Primaria. Las oleadas que vienen: Altas hospitalarias, pacientes críticos sin tratamiento hospitalario y atención demorada que pasa a ser indemorable o urgente. [Internet.] Disponible en: https://www.semfyc.es/covid-19-y-atencion-primaria-las-oleadas-que-vienen-altas-hospitalarias-pacientes-criticos-sin-tratamiento-hospitalario-y-atencion-demorada-que-pasa-a-ser-indemorable-o-urgente/
  2. National Health Commission & State Administration of Traditional Chinese Medicine. Diagnosis and Treatment Protocol for Novel Coronavirus Pneumonia (Trial Version 7). [Internet.] 2020. Disponible en: http://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019ncov/eng_clinical_protocols_v7.pdf
  3. Dominguez F, Kühl U, Pieske B, Garcia-Pavia P, Tschöpe C. Update on Myocarditis and Inflammatory Cardiomyopathy: Reemergence of Endomyocardial Biopsy. Rev Esp Cardiol. [Internet.] 2016;69(2):178-87. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/en-linkresolver-update-on-myocarditis-inflammatory-cardiomyopathy-S1885585715004399
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  8. Documentos semFYC. Criterios de atención clínica y derivación hospitalaria de pacientes diagnosticados como casos probables de infección por SARS-COV-2. [Internet.] 2020. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2020/03/Criterios-SARS-COV-2-20200320.pdf
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  10. Réseau français des Centres régionaux de Pharmacovigilance. Chloroquine et hydroxychloroquine. Point d'information à destination des professionnels de santé. [Internet.] 22 mars 2020. Disponible en: https://www.rfcrpv.fr/chloroquine-point-dinformation/
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  12. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patient with coagulopathy. J Thromb Haemost. [Internet.] 2020 Mar 27. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jth.14817
  13. Prescrire. Covid-19 et hydroxychloroquine: incertitudes et questions qui se posent. [Internet.] 2 de abril de 2020. Disponible en https://www.prescrire.org/fr/203/1845/58625/0/PositionDetails.aspx
  14. Laporte JR, Healy D. Medicamentos que aumentan el riesgo de neumonía. [Internet.] Disponible en: http://www.nogracias.org/2020/04/04/medicamentos-que-aumentan-el-riesgo-de-neumonia-por-joan-ramon-laporte-y-david-healy/
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  16. SERMEF. CRISIS COVID-19 (SARS CO-2): Recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) sobre el impacto de la pandemia del coronavirus COVID-19 sobre los servicios de rehabilitación. [Internet.] 2020. Disponible en: https://www.sermef.es/wp-content/uploads/2020/03/Recomendaciones-SERMEF-ante-COVID-19.pdf
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  19. Yang Liu, Li-Meng Yan, Lagen Wan, Tian-Xin Xiang, Aiping Le, Jia-Ming Lui, et al. Viral dinamic in mild and severe cases of Covid-19. The Lancet. [Internet.] 2020 Mar 19.Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30232-2/fulltext
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  23. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. Criteria for Return to Work for Healthcare Personnel with Confirmed or Suspected COVID-19 (Interim Guidance). [Internet.] Marzo de 2020. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/hcp-return-work.html
  24. Agència de Salut Pública de Barcelona. Quins són els criteris per a donar l’alta mèdica a persones amb COVID-19 i contactes? [Internet.] Disponible en: https://www.aspb.cat/wp-content/uploads/2020/04/EAP-01.pdf?utm_source=Difusi%C3%B3&utm_campaign=3a4e369447-EMAIL_BSAB19_COPY_01&utm_medium=email&utm_term=0_06d32de8e6-3a4e369447-107776385
  25.  Sub-direcció General de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública. Procediment d’actuació enfront de casos d’infecció pel nou coronavirus SARS-CoV-2. [Internet.] 2 de abril de 2020. Disponible en: https://canalsalut.gencat.cat/web/.content/_A-Z/C/coronavirus-2019-ncov/material-divulgatiu/procediment-actuacio-coronavirus.pdf
  26. Li Z, Yi Y, Luo X, Xiong N, Liu Y, Li S, et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol. [Internet.] 2020; 0-1. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32104917
  27. López J, Mitjà O. Salida coordinada del confinamiento. Propuesta de intervenciones de salud pública para el control de la infección SARS-CoV-2 en la comunidad. [Internet.] Disponible en: https://www.diariandorra.ad/uploads/documentos/2020/04/03/_document_5f7df7f4.pdf
  28. Preguntas y respuestas sobre COVID-19 para Atención Primaria. [Internet.] Disponible en: https://covid19.gitbook.io/guia-coronavirus/

 


 

ANEXO

 

Test de diagnóstico rápido del coronavirus

Permiten conocer en 10-15 minutos —la PCR tarda varias horas y el informe se suele demorar 24 horas— si una persona está o no infectada. A diferencia de la PCR, estos test rápidos no identifican el ARN del virus, sino que detectan o bien anticuerpos producidos frente al virus utilizando una muestra de sangre, que es otra manera de conocer si el paciente está o ha estado infectado, o bien proteínas del virus presentes en las muestras respiratorias de exudado nasofaríngeo.

 

Además de la rapidez, estos test presentan otra ventaja muy importante en el momento actual, ya que pueden realizarse en el domicilio de un caso sospechoso, siempre supervisado por un profesional sanitario. Se basan en una inmunocromatografía en papel, es decir, una plataforma que tiene «pegados» las proteínas del virus para detectar anticuerpos o los anticuerpos específicos para detectar las proteínas del virus. Su funcionamiento es similar al de los test de embarazo.

 

Gracias a estas herramientas rápidas, se podrá mejorar el cribado en la población y limitar los ensayos de PCR solo a aquellos pacientes que, con sintomatología, den un resultado negativo mediante los test rápidos.

 

Ministerio de Sanidad. PCR y test rápidos para el diagnóstico del coronavirus. ¿Cómo funcionan y en qué se diferencian? [Internet.] Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=4824

 

Adjuntamos imágenes del vídeo de Inmaculada Casas, del Área de Virología del CNM-ISCIII, en el que explica qué es la PCR, qué son los test rápidos, y las diferencias entre ambos: https://www.youtube.com/watch?v=PMiUgNMf1aI

Comentarios
AMF Semfyc | 15-04-2020
Estimada Teresa, este artículo se publica solamente online, no dispone de pdf para descargar.
Teresa Mur | 13-04-2020
muy buena revisión compañerassolo una cosa... no sale el pdf para descargar-imprimir?
Guillermo García | 11-04-2020
Sois estupendas!! no solo describís el cómo podemos y debemos asumir el papel de AP en esta pandemia sino que nos proponéis una herramienta muy útil para seguir los pasos que hemos de trazar con lo que está viniendo y por llegar. Muchísimas gracias por esta revisión.