Secciones  
  Material adicional  
  Acerca de  
 
What a time to be alive: la semiología en la era del SARS-COV2
Gemma Torrell Vallespín
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Les Indianes. Montcada i Reixac. Barcelona
  Resultado: 
  12 votos

«You know nothing, Jon Snow»

Ygritte a Jon Snow en Game of Thrones

 

Asumimos que no sabemos nada y que tenemos que echar mano de aquello de lo que disponemos: ¿de lo que oímos, vemos y palpamos?

 

«Obi wan Kenobi: eres mi única esperanza»

Princesa Leia, Star Wars

 

Y, entendemos que las serologías van a ser nuestra «última esperanza» (si llegamos a tiempo) de saber el alcance de lo que ha pasado y de lo que hemos oído, visto y palpado.

 

Puntos clave

  • La caracterización de la clínica ha sido realizada desde el hospital a través de los casos graves. Es necesario caracterizar los casos leves y moderados para disponer de una visión más amplia de la enfermedad; constituyen la base de la pirámide de la cual solo estamos viendo la punta.
  • El marco teórico establecido por el primer país en padecer la pandemia puede haber condicionado la detección de los casos. Buscábamos fiebre-tos-disnea y quizás nos ha despistado de otros síntomas, de otros cuadros de presentación de la misma enfermedad.
  • Necesitamos estudios de seroprevalencia lo más rápido posible para determinar qué ha pasado. Dado que desconocemos la duración de los mismos, debería ser algo imperativo o cada día que pasa, perdemos la oportunidad de obtener esa información.
  • Se plantean dudas sobre si el hallazgo de una neumonía viral unilobar es un predictor de gravedad o simplemente la estamos «encontrando» en radiografías cuando habitualmente en otras viriasis no lo hacemos, pero también las tienen. 
  • Es necesario establecer predictores clínicos que sirvan junto a los signos objetivados en la exploración y las pruebas complementarias para mejorar la resolución desde AP.

 

Justificación

El 11 de marzo de 2020 la OMS caracterizó como pandemia la infección por el virus SARS-COV2 y la enfermedad que de ella se deriva, la COVID-19. Las noticias recibidas la mostraban como una enfermedad nueva, altamente contagiosa, con un potencial de gravedad enorme y que amenazaba de colapsar el sistema sanitario si no se controlaba su transmisión. 

 

Unas semanas antes, en los centros de Atención Primaria, se recibían los primeros protocolos de actuación1 sobre esta enfermedad, basados en los datos clínicos y epidemiológicos disponibles hasta el momento.

 

La detección de la enfermedad se basó en los tres síntomas más comunes registrados en pacientes ingresados en hospital en el brote inicial de Wuhan: fiebre, tos y disnea. Pero, ¿es esa tríada la que estamos viendo en nuestros pacientes? ¿O resulta insuficiente? ¿Cómo diferenciar esa fiebre, esa tos y esa disnea de cualquier cuadro catarral o de cualquier cuadro gripal en temporada gripal? Es posible que esta definición inicial, que también incluía la noción de viaje a determinados países, haya limitado nuestra capacidad de visualizar el cuadro clínico de la enfermedad. A medida que se ha ido conociendo la COVID-19, el espectro sintomático de la enfermedad se ha ido perfilando, se han constatado sus diferencias con las recientemente descritas por otros coronavirus (SARS-COV, MERS-COV) y se ha ampliado el espectro de síntomas, con especial interés en identificar los que tienen mayor valor predictivo de curso clínico desfavorable. Para este ejercicio, es esencial construir la descripción fisiopatológica de la enfermedad a partir de la semiología clínica y de lo que se va conociendo sobre su evolución, que procede sobre todo de pacientes hospitalizados. Este conocimiento debe guiar la actitud diagnóstica y pronóstica de la médica. 

 

Hasta ahora no se ha podido disponer de test de detección en centros de Atención Primaria, en ocasiones ha sido difícil acceder a pruebas complementarias, y las consultas han sido reorganizadas en forma de atención preferentemente telefónica. En esta situación, la semiología y la anamnesis han sido las únicas herramientas para la detección y seguimiento de los pacientes afectados. La exploración de signos físicos asociados a la enfermedad se ha visto limitada, tanto por la falta de disponibilidad de material de protección adecuada y asociada al miedo al contagio como por la disociación de la sintomatología (fatiga intensa, discomfort respiratorio sin clara sensación disneica, fiebre o febrícula persistente) con los hallazgos (no alteraciones en la saturación ni en la frecuencia respiratoria hasta la aparición de fracaso respiratorio) y su correspondencia con las pruebas complementarias disponibles (radiografías sin signos de neumonía en pacientes con sintomatología respiratoria sin desaturación). Los criterios de ingreso (existencia de neumonía en radiografía y saturaciones < 95%) han dejado de lado a un grueso de pacientes con síntomas moderados y han hecho ingresar a muchos otros prácticamente asintomáticos con neumonía radiológica.

 

La visión de la Atención Primaria sobre los casos leves y moderados de la COVID-19 es fundamental para tener una visión completa de la pirámide de gravedad de la enfermedad en la comunidad, es decir, personas no contagiadas, contagiadas asintomáticas, contagiadas con síntomas leves, con síntomas moderados, con síntomas graves que requieren ingreso hospitalario, ingreso en UCI o que finalmente mueren. Esto es especialmente importante porque hasta ahora la descripción clínica y el relato de la enfermedad han sido construidos sobre todo desde el prisma hospitalario, fundamentado en la descripción de los casos graves sin contabilizar los casos leves o moderados. Entonces, ¿cómo traducir lo que nos dicen los pacientes? ¿Cuándo hablamos de disnea qué queremos decir? ¿Cuándo le preguntamos al paciente por disnea, qué le estamos preguntando y qué entiende? ¿Qué valor dar a cada síntoma? ¿Qué podemos aprender de la enfermedad a través de los síntomas que reportan los pacientes?

 

Caracterizar la constelación de síntomas (respiratorios y no respiratorios) de la enfermedad a través de lo que nos relatan los pacientes en las consultas, ya sean telefónicas; presenciales en el centro o domiciliarias, y traducirlo a nomenclatura médica, establecer su valor pronóstico de gravedad y su coeficiente de probabilidad para detectar la enfermedad, se hace necesario.

 

No solo se trata de realizar preguntas abiertas, sino de conocer porqué se produce cada síntoma, qué lo mejora o empeora y, por tanto, saber qué preguntas podemos realizar para que, a través de ellos, podamos explicar la enfermedad y enlazarlo con los casos que se han tenido que hospitalizar, en un continuum.

 

Es prioritario escuchar con curiosidad al otro lado del teléfono, en la consulta y en el domicilio para saber qué y cómo narran los pacientes, lo que les sucede y poder construir el relato de la enfermedad entre todos.

 

Pero, ¿qué sabemos de la clínica de la COVID-19? ¿A qué síntomas tienen que estar atentos los pacientes? ¿Estamos viendo lo mismo que han visto en otros lugares? ¿Con qué frecuencia?

 

Los objetivos de este escrito son:

  1. Recopilar cuál ha sido la sintomatología observada hasta el momento en los diferentes estudios realizados y cuáles son las principales teorías fisiopatológicas de la COVID-19.
  2. Intentar describir los síntomas recogidos en las consultas de AP e intentar deducir la fisiopatología que los pueda provocar. ¿A qué nos suena esa descripción de disnea? ¿Y esa tos? ¿Y esa fatiga? ¿A qué nos suenan esa disnea, esa tos y esa fatiga juntas?

¿Qué sabemos sobre la clínica?

En esta tabla se resumen los resultados de tres estudios descriptivos de diferentes países y de una revisión de series de casos publicada en BMJ sobre la frecuencia de los síntomas de la COVID-19. Todos son estudios en casos hospitalizados.

 

Misión OMS en Chinaa

Europab (97% Alemania)

Españac

BMJ Best Practicesd

55.924 casos confirmados por laboratorio

14.011 casos confirmados por laboratorio

18.609 casos notificados

Revisión de estudios de casos

Fiebre (87,9%)

 

Fiebre (47%)

 

Fiebre o reciente historia de fiebre (68,7%)

 

Fiebre (83-98%)

Tos seca (67,7%)

 

Tos seca o productiva (25%)

 

 

Tos (68,1%)

 

Tos (57-82%)

Astenia o fatiga (38,1%)

 

Astenia (6%)

 

Fatiga (29-69%)

Dolor de garganta (13,9%)

Dolor de garganta (16%)

 

Dolor de garganta (24,1%),

otros síntomas respiratorios (4,5%)

Dolor de garganta (5-17%) al inicio del cuadro

Disnea (18,6 %)

 

Disnea (31%)

 

Disnea (18-55%)

Expectoración (33,4%)

 

 

 

Expectoración (16-33%)

Cefalea (13,6%)

 

 

 

Cefalea (6-14%)

Mialgia o artralgia (14,8%)

 

 

 

Mialgias (11-44%)

Escalofríos (11,4%)

 

 

Escalofríos (27%)

 

Náuseas o vómitos (5 %)

 

 

Vómitos (6%)

 

 

Congestión nasal (4,8%)

 

 

 

Diarrea (3,7%)

 

 

Diarrea (14%)

Síntomas gastrointestinales: muy variable (1-46%)

Hemoptisis (0,9%)

 

 

Hemoptisis (1-5%)

Congestión conjuntival (0,8%)

 

 

 

Conjuntivitis (epífora, legañas, hiperemia conjuntival): 32% en una serie de casos

 

Dolor (5%)

 

 

 

 

 

Anosmia o disgeusia: en un estudio multicéntrico (417 pacientes) (86-88%)

 

 

 

Anorexia (40%)

 

 

 

Confusión (9%)

 

 

 

Mareo (9-12%)

 

 

 

Rinorrea (4-5%)

 

 

 

Dolor torácico (2-5%)

a World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Internet]. 2020. Disponible en: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf

b Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK – seventh update [Internet]. European Center for Disease Control and Prevention; 2020 mar. Disponible en:  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/RRA-seventh-update-Outbreak-of-coronavirus-disease-COVID-19.pdf

c Información científico-técnica. Enfermedad por coronavirus. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencies Sanitarias. [Internet.] Ministerio de Sanidad; actualización 4 de abril 2020. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/20200404_ITCoronavirus.pdf

d BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). [Internet.] London: BMJ; última actualización 22 de abril de 2020. Disponible en: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/pdf/3000168/Coronavirus%20disease%202019%20%28COVID-19%29.pdf

 

Resulta llamativo que en los síntomas guía de la enfermedad (fiebre, tos, disnea) no se incluyera la fatiga que, como se observa, es más prevalente que la disnea en todos los estudios, seguido de la anorexia y la expectoración.

 

La revisión de BMJ Best Practice2 divide los síntomas y signos en comunes (fiebre, tos, disnea, anosmia/disgeusia, fatiga, mialgias, anorexia, odinofagia y expectoración) y en poco comunes (síntomas gastrointestinales, síntomas oftalmológicos, hemoptisis, mareo, confusión, rinorrea, cefalea, dolor torácico, manifestaciones cutáneas, ruidos auscultatorios, taquipnea, taquicardia, cianosis y crepitantes).  

 

Otros síntomas reportados:

  • Neurológicos: en un estudio en 214 pacientes ingresados en un hospital de Wuhan3, un 36% tenía síntomas neurológicos: mareo (17%), alteración del nivel de conciencia (7%), accidente cerebrovascular (2,8%), ataxia (0,5%), epilepsia (0,5%), hipogeusia (5,6%), hiposmia (5%) y neuralgia (2,3%). Anosmia, ageusia y disgeusia pueden aparecer al mismo tiempo o no; antes, durante o después de los síntomas respiratorios, la prevalencia de los mismos en los pacientes europeos parece ser sustancialmente mayor que en China (BMJ). El Royal College of Physicians del Reino Unido ha propuesto anosmia y ageusia como síntomas guías para el diagnóstico telefónico2.
  • Oculares: en una serie de 534 pacientes confirmados en Wuhan4 se detectaron: ojo seco (20,9%), visión borrosa (12,7%), sensación de cuerpo extraño (12%) y congestión conjuntival (4,7%) – este fue el primer síntoma en un 0,5% de los pacientes. La revisión de BMJ sugiere que los síntomas oculares parecen tener mayor prevalencia en los casos graves2.
  • Cardíacos5: en algunos pacientes se han descrito síntomas de insuficiencia cardiaca y de daño miocárdico agudo, incluso en ausencia de fiebre y síntomas respiratorios. Estos han sido relacionados con un posible origen anginoso de la opresión torácica.
  • Cutáneos: se han descrito lesiones acroisquémicas6, abscesos y perniosis7; también urticariformes y variceliformes en casos sospechosos, pero no confirmados de infección por SARS-COV2. No obstante, por el momento, no hay pruebas convincentes de su relación con la COVID-192.

 

¿Qué sabemos sobre la fisiopatología de la COVID-19?

A día de hoy se postula como principal teoría: la respuesta vírica, afectación pulmonar tipo distrés respiratorio agudo y respuesta inmunitaria secundaria8. Esta teoría es la que ha sido más validada y en la que se basan los procedimientos terapéuticos actuales. Algunos expertos hablan de las similitudes de la afectación pulmonar descrita con las encontradas en la enfermedad por mal de altura9. Otros comentan la posibilidad, no validada, de un neurotropismo viral10 que pueda afectar a los centros respiratorios del bulbo raquídeo. Las autopsias realizadas en cuatro pacientes en Nueva Orleans revelan la existencia de daño alveolar difuso, con hemorragias alveolares, microangiopatía trombótica en los pulmones y malfunción plaquetaria. En ninguno de los casos, se observan alteración miocárdica sugestiva de miocarditis ni signos de infección secundaria11.

 

Y mientras tanto, en las consultas de AP…

 

¿Qué podemos preguntar?

  • Presentarnos.
  • Al recabar la información, tener en cuenta que la persona con la que hablamos está sintomática, respetar sus tiempos de respuesta, evitar atosigar con preguntas.
  • El seguimiento es importante que sea realizado, siempre que sea posible, por el mismo profesional.
  • Determinar el día de inicio de los síntomas, o aproximado.
  • Saber en qué día estamos de seguimiento desde el inicio.
  • Realizar preguntas abiertas.
  • Escuchar: cómo nos habla, si se entrecorta, si se despista, si se para par coger aire al final de las frases. Si ocurre, confirmarlo con el paciente: «Se ha dado cuenta que…».
  • Valorar los síntomas: ¿han mejorado o empeorado? ¿En qué?
  • ¿Qué mejora los síntomas? ¿Qué los empeora?
  • ¿Hay algo que le sorprenda de lo que le ocurre?
  • Preguntas para obtener más información: cuando va al baño, cuando hace alguna tarea habitual, ¿le parece que haya hecho un esfuerzo mayor del que le supondría en otro momento?
  • Para valorar la anorexia: ¿está comiendo? ¿Ha dejado alguna comida a parte, se ha saltado alguna comida? ¿Tritura la comida o solo come alimentos blandos para no tener que masticar?
  • ¿Son similares estos síntomas a otros síntomas que haya experimentado? P. ej. ese dolor de cabeza del que me habla, ¿le recuerda a otros que haya tenido? ¿A la migraña? ¿Sí? ¿No? ¿En qué lo diferencia? 
  • Clarificar y parafrasear: intente explicármelo otra vez para que lo pueda entender mejor, por favor.
  • Intentar ordenar la cronología de los síntomas: ¿qué fue primero? ¿Cuánto duró? ¿Cuándo se fue? (Puede ayudarnos a construir la evolución).
  • Informar de síntomas de alarma: fatiga intensa, persistencia de la fiebre, dolor torácico opresivo, disnea.

 

 

¿Qué estamos observando?

¿Qué podemos describir sobre lo que dicen los pacientes?

¿Qué síntomas se conocen?

¿Cómo lo describen los pacientes?

¿Qué podemos preguntar?

¿Cómo podemos traducir lo que dicen?

Posible mecanismo

fisiopatológico que se deduce o al que podría corresponder

DOLOR TORÁCICO

Una opresión en el pecho

 

Como si tuviera un peso en el pecho.

Se va hacia la espalda.

Un dolor en la base de los pulmones

 

¿Cómo mejora o empeora?

¿Ha probado a dormir en decúbito prono? ¿Puede dormir en decúbito supino?

¿En qué momento del día empeora/mejora?

¿Mejora o empeora con el movimiento? ¿Se va a algún sitio?

Dolor de características opresivas/anginosas más que pleuríticas. Parece que mejore en algunos casos al pronar, puede empeorar por las mañanas y en supino y mejorar al tirar el tronco hacia delante. Irradiado o no a zona dorsal, no claramente relacionado con la inspiración

 

Opresión torácica

¿Miocarditis12? – podrían tener dolor torácico tipo isquémico, sincopar, insuficiencia cardíaca aguda y shock cardiogénico, dolor

 

¿Hipoxia también daría dolor torácico de forma precoz?

¿Neumonía – más pleurítico?

DISCOMFORT RESPIRATORIO

Una sensación de que hay un tope cuando cojo aire

Parece que el aire se pare a mitad del pulmón cuando respiro

Me falta el aire al hablar

 

Cuando me estiro mejora y empeora de pie o sentada

 

Es como hablar mientras subes escaleras

 

¿Cuándo ocurre? ¿Puede explicarme un poco más la sensación que tiene al respirar? ¿Tiene la sensación de tener que hacer más respiraciones?

¿Cuándo mejora? ¿Cuándo empeora?

Sensación de inspiración incompleta

 

Disnea13,14clara en algunas ocasiones pero pueden aguantar saturaciones bajas sin disnea

 

¿Platipnea15? (empeora en sedestación, mejora en decúbito)

 

o

 

¿Respiración paradójica?

 

Tiempo medio de aparición de la disnea2: 5-8 días

 

Taquipnea (algunos pacientes han observado tiraje) y/o taquicardia (con leve esfuerzo)

¿Cortocircuito A/V?

¿trombosis pulmonar?

¿Compensación ácido/base?

 

Si platipnea, ¿cortocircuito o shunt en bases pulmonares?

 

Respiración paradójica16,a, ¿por insuficiencia respiratoria? ¿Por fatiga muscular intercostales?

 

¿Mejora en prono17?

FATIGA

Como triturado para no tener que masticar

 

Ir al lavabo es como correr una maratón

 

Estoy exhausta

 

Me canso al escribir un WhatsApp

 

Duermo más

 

Me canso al coger un bolígrafo

¿Se cansa al hacer actividades habituales?

 

¿Nota que cuando se mueve poco se cansa mucho?

 

¿Nota cuando se mueve que el corazón va muy rápido?

 

¿En qué momento del día empeora/mejora?

Sensación de fatiga intensa, con cansancio muscular al mínimo esfuerzo (muscular puede ser desde maseteros, hasta cuádriceps, hasta intercostales)

 

Diferente al malestar general y a las artralgias/mialgias

 

Incluso pacientes con fibromialgia diferencian esa fatiga de la suya habitual

¿Hipoxia?

 

¿Inflamación?

 

¿Hipercatabolismo?

 

Dado que parece que la fatiga sea un proceso dinámico quizás un test de ejercicio podría determinar su incremento (¿y poner de evidencia la desaturación vía pulsioxímetro?)18,19

 

DOLOR DE CABEZA

Como un casco o un peso encima

 

Muy intensa

 

No me deja hacer nada

 

Empeora por las mañanas

 

No me deja dormir

¿Empeora en algún momento del día?

¿Le parece similar a algún dolor de cabeza que haya padecido? ¿Le dificulta el sueño o la despierta por la noche?

¿Empeora con el ejercicio?

¿Mejora con el paracetamol?

Opresiva, holocraneal, empeora con los movimientos y en ocasiones por la mañana

 

Puede despertar por la noche, no mejora con analgésicos

¿Hipoxia? ¿Similar a la del mal de altura?

 

¿Hipercapnia? (¿Tipo SAHS?)

 

¿Fiebre?

 

¿Afectación directa del SNC?10,20,b

TOS

Cuando me muevo o cambio de posición.

 

Cuando empiezo a hablar, no me deja hablar

 

Estirada empeora

 

Seca

¿Saca mucosidad con la tos?

 

¿Cuándo empeora?

 

¿Mejora con algo?

 

Oímos que: Entrecorta el habla

Tos seca habitualmente súbita, que entrecorta el habla, empeora con los movimientos, con el decúbito, con picazón, cosquilleo de la garganta que obliga a toser

 

¿Tos similar a la causada por IECA21?

¿Hipoxia?

 

¿Afectación de los receptores ACE garganta? (¿Invasión directa virus?)

FIEBRE

Décimas

 

Fiebre alta

 

Por la tarde-noche

¿Cuánta temperatura?

¿Ha tenido o tiene escalofríos?

¿Cuándo empezó? ¿Cuándo tiene más fiebre, por la mañana o por la tarde?

¿Patrón vespertino?

 

Aún no se conoce el patrón, pero podría ser prolongada e intermitente2 (BMJ)

Inflamación

DIARREA

Yo suelo ir estreñida y ahora voy más suelta

 

Líquida, como agua

 

Pastosa

 

 

Acuosa, sin productos patológicos, frecuencia e intensidad variables con o sin dolor abdominal, larga duración. En ocasiones poco perceptible, porque respeta el ritmo intestinal

 

BMJ recoge que, junto con las náuseas, pueden estar presentes 1-2 días antes del inicio de la fiebre y la dificultad respiratoria2

 

Se ha reportado algún caso de hematoquezia2

Afectación receptores ACE22

(¿Malabsortiva?)

 

¿Hipoxia? (Se ve en cuadros de mal de altura)

 

¡Ojo! Si está tomando ATB podría ser un efecto secundario no relacionado con la COVID-19

ANOSMIA/DISGEUSIA23

No huelo nada, la comida no me sabe a nada o me sabe raro

¿Ha dejado de notar el sabor de las comidas o el olor?

RCGP lo reportan como síntoma precoz

¿Neurotropismo24?

NÁUSEAS/VÓMITOS

 

 

 

¿Hipoxia?

 

¿Alteración bases pulmonares -neumonía?

SOMNOLENCIA/HIPERSOMNIA

Paso la mayor parte del día durmiendo, me pasaría el día en la cama

O reportado por los convivientes: duerme casi todo el día

¿Ha notado si duerme más durante el día?

Asociada a la fatiga intensa

¿Hipoxemia?

 

¿Afectación SNC por hipoxia?

ALTERACIONES DEL SUEÑO

No he dormido nada

 

No he descansado bien

¿Le cuesta dormir? ¿A qué lo atribuye?

 

¿Hipoxia?

 

 

La afectación de los tejidos podría ser directa por el virus o secundaria a los mecanismos de inflamación y compensación de la afectación de algunos tejidos25,c. Es decir, podríamos tener dolor torácico por miocarditis, por la afectación directa del virus sobre el miocardio o bien por la hipoxia tisular sobre el miocardio, derivada de la afectación pulmonar o por vasculitis pulmonar. Se desconocen los mecanismos fisiopatológicos.

 

¿A quién hay que explorar?

 

El estado de pandemia, transmisión comunitaria y posibilidad de existencia de personas asintomáticas transmisoras de la enfermedad hace que tengamos que replantearnos cómo explorar a los pacientes, no solo a aquellos en los que sospechemos de COVID-19. Se trata de un cambio de paradigma en el que, probablemente, la protección individual, el lavado de manos frecuente y la desinfección del material de exploración tendrán un papel relevante en todos los pacientes a los que atendamos, tanto en aquellos que sospechemos de COVID-19 como los que no.

 

Teniendo en cuenta que la diversidad de síntomas que presenta la enfermedad y sabiendo que los signos indicadores de severidad actualmente son los que tienen relación con el fallo respiratorio agudo (FR > 30, SatO2 aa < 93%) o criterio de ingreso (neumonía) deberíamos explorar a todos aquellos pacientes en los que tengamos sospecha de neumonía o intuyamos, vía telefónica, sintomatología respiratoria que no podamos determinar (evaluación de disnea, fiebre o febrícula sostenida > 6 días, mayor somnolencia, alteraciones conciencia), así como sintomatología menos común (p.ej. diarrea acuosa) que se mantenga durante > 7 días, sobre todo en pacientes frágiles (ancianos, comorbilidades, polifarmacia) y en todos aquellos casos en que el contacto directo con el paciente haga que la atención sea mejor.

 

El hecho de que pueda haber una disociación clínico-radiológica (auscultación normal con radiografía patológica o viceversa) no nos exime de la realización de una exploración física.

 

En este aspecto evaluaremos: FR, FC, SatO2 aa, auscultación pulmonar y cardíaca, palpación abdominal, Tª, signos del pliegue, Glasgow.

 

 

¿Qué sabemos sobre la evolución de los síntomas?

 

Cuadros clínicos

Cuadro clínico

National Health Commission26

BMJ Best Practice2

Leve

Síntomas leves o asintomáticos sin signos de neumonía

El 90% se presentan con más de un síntoma y el 15% lo hacen con síntomas de fiebre, tos y disnea

Moderado

Existencia de fiebre o síntomas respiratorios y signos de neumonía en imagen

Infección de vías respiratorias no complicada con síntomas inespecíficos como fiebre, tos seca o con expectoración, fatiga, anorexia, malestar general, mialgias, odinofagia, disnea, congestión nasal o dolor de cabeza. Pueden tener síntomas gastrointestinales

Severo

Uno de los siguientes:

  • Disnea con frecuencia respiratoria ≥30 por minuto
  • Saturación ≤93%
  • paO2/FiO2 ≤300 mmHg

El diagnostico más común en pacientes con COVID-19 severo es la neumonía grave

Crítico

Existencia de uno de los presentes signos

  • Fallo respiratorio que requiere ventilación mecánica
  • Shock
  • Coexistencia de múltiples fallos orgánicos requiriendo monitorización en UCI

 

 

BMJ Best Practice2 ofrece un cuadro con el diagnóstico diferencial con otras entidades que puede ser útil, aunque insisten en que diferenciar la enfermedad por COVID-19 de una infección por influenza, adenovirus e incluso de una neumonía adquirida en la comunidad únicamente por los síntomas y signos no es posible. Apuntan que en la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad es más susceptible de una rápida evolución de los síntomas y de tener esputo purulento y menos habitual encontrar mialgia, anosmia o dolor pleurítico (este último, pese a estar referenciado en BMJ, por lo observado en la consulta, es anecdótico en COVID-19).

 

Se observa una larga duración de los síntomas: de la tos, de la fiebre, del cansancio y la diarrea acuosa. Según la OMS27, los casos leves tienen una recuperación de 2 semanas y los casos severos, entre 3-6 semanas.

 

¿Se ajustan los cuadros clínicos que estamos observando a estos patrones?

 

¿Qué he observado sobre la evolución?

Síntomas clínicos leves solos o en combinación, de duración variable:

  • Febrícula sostenida, de más de una semana de evolución con o sin algún pico febril.
  • Anosmia y/o ageusia o disgeusia, parece que se recupera al cabo de las semanas.
  • Diarrea (deposiciones líquidas con igual o mayor frecuencia de la habitual, sin productos patológicos, larga duración).
  • Cefalea.
  • Congestión nasal sin rinorrea.
  • Odinofagia.
  • Tos seca.
  • Rinorrea, puede aparecen en algún momento del proceso.
  • Náusea.
  • Malestar general, no claro.

 

De lo observado en las consultas telefónicas, presenciales o domiciliarias a los pacientes:

Cuadros respiratorios

 

Parece haber casos moderados28 sin neumonía con sintomatología casi invalidante con o sin fiebre, con o sin tos, consistente en dolor torácico opresivo, cefalea opresiva y fatiga muscular progresiva, hipersomnia, anorexia con signos como taquipnea incluso con tiraje (estando la saturación conservada) o taquicardia con esfuerzos pequeños. Estos cuadros pueden o no desarrollar neumonía y sostienen los síntomas durante aproximadamente 2-3 semanas creando mucho desasosiego, tanto por la duración como por la intensidad de los mismos. Son casos que no «cumplen» criterios de ingreso. De estos pacientes, unos acaban desaturando y deben ingresar, otros se resuelven lenta pero completamente; en ocasiones más allá de los 30 días de evolución. En todo caso, estos pacientes se encuentran en su domicilio, con síntomas importantes e invalidantes y, por el momento, sin pruebas diagnósticas diferentes a la radiografía ni tratamiento de soporte que ofrecerles. Quizás en estos pacientes, cuya clínica recuerda a la de algunas vasculitis, podrían beneficiarse de un TAC torácico. La dificultad de acceso a pruebas complementarias que hemos experimentado en la Atención Primaria durante la pandemia han aumentado la incertidumbre y la frustración acerca del manejo de estos casos.

 

Luego hay cuadros leves, con o sin febrícula sostenida, sin dolor torácico, sin mucha fatiga, con o sin tos, que hacen neumonía unilobar y se resuelven (por lo que parece que el dolor torácico no tenga origen respiratorio único) y que podrían ser casos similares a los causados por otros virus respiratorios, pero con la diferencia de que, ahora, hacemos radiografía y la vemos, la neumonía vírica. Se nos plantea qué conducta seguir con este tipo de pacientes, que actualmente ingresan desde centros de urgencias de Atención Primaria o Hospitalaria y se les proporciona tratamiento según protocolo, reduciendo la capacidad resolutiva de la Atención Primaria (no acceso a realizar el tratamiento protocolizado). Es posible que, en este caso, en que la efectividad del tratamiento está en duda, se hayan evitado muchos efectos secundarios.

 

La fatiga intensa, el dolor opresivo torácico y probablemente el aumento de la frecuencia respiratoria podrían ser síntomas y/o signos predictivos de empeoramiento o de cuadros respiratorios más graves, así como la reaparición de fiebre elevada en algún momento del proceso.

 

En ocasiones, los pacientes refieren que los síntomas (fatiga, dolor torácico) empeoran al despertar y mejoran por la tarde-noche.

 

La disnea entendida como falta de aire aparece cuando fracasa el sistema ventilatorio, o sea que podría ser predictor de severidad, pero la encontramos en casos más severos y está menos presente en los casos leves-moderados, en los que podemos encontrar formas de discomfort y/o dificultad respiratoria diferentes a lo que entendemos como disnea clásica (sensación de falta de aire) y con saturaciones no comprometidas.

 

Actualmente, no se ofrece ningún tratamiento de soporte a los casos moderados con saturaciones sostenidas que no ingresan, pero que están muy sintomáticos. Quizás se podría plantear el uso de O2, como si estuviéramos tratando un mal de altura, cuadro que comparte muchas características con al COVID-199. Actualmente no hay suficientes datos como para recomendar el prono en estos pacientes, pese a que podría mejorar la redistribución alveolar.

 

Casos moderados no respiratorios

 

Sobre todo, se observan en pacientes frágiles y ancianos cuadros más insidiosos y con sintomatología referida a la afectación general (mayor somnolencia, menor reactividad, anorexia, mareos). En estos pacientes, la exploración es necesaria. Aquellos pacientes con diarrea líquida sostenida podrían tener alteraciones hidroelectrolíticas, sobre todo si se trata de pacientes frágiles, que habría que poder abordar (con una analítica, p.ej.) y tratar en domicilio.

 

Limitaciones

Aquellas derivadas de la observación, como proceso subjetivo no objetivable hasta el momento y las derivadas del proceso de deducción (querer encontrar lo que uno busca).

 

Aquellas derivadas del número de casos observados, número sobre el que aún estamos a ciegas y probablemente con una N muy pequeña.

 

Sin restar validez a la disertación, fruto de la observación, expongo con honestidad qué volumen de casos he atendido desde el 16 de marzo de 2020 al 07 de abril de 2020 y en el que se basan las observaciones plasmadas en este artículo.

 

En mi caso, de cupo de 1.605: 5 pacientes con PCR positiva (ingresados) y seguimiento a 34 casos posibles (sin confirmación por laboratorio, solo sospecha clínica); de los cuales 4 han requerido de radiografía, ninguno de ellos con neumonía; 4 de ellos con cuadro clínico moderado (sin neumonía en radiografía) y 14 contactos (no necesariamente de los casos posibles, son población asignada al cupo al que atiendo, contacto de otros casos).

 

Creo que en el corazón de la medicina de familia está el deducir lo que podamos sobre aquello que nos dicen los pacientes y observamos en nuestra práctica diaria, también en poderlo compartir; en mi caso, ayudó a reducir la incertidumbre. Como dice Ian McWhinney29, las médicas y médicos de familia tenemos la habilidad de «ver lo universal en lo individual» y que «cuidar de los pacientes, es prestar atención al detalle». La interpretación de la enfermedad es una creación conjunta entre el médico y el paciente. Prestar atención al relato de la experiencia del paciente (antes, ahora, después de la COVID-19) y desgranar de ahí la sintomatológia crea vínculo y convierte al paciente en un sujeto activo, pues construyen juntos el relato de la enfermedad.  

 

Entre toda la oscuridad, podemos potenciar aquello que mejor sabemos hacer: de médicas y médicos de familia.

 

 

 

Necesidad desde AP

  • Saber, de lo que hemos visto, qué ha sido real, es decir, quién ha tenido coronavirus y quién no. Necesitamos estudios que nos permitan conocer qué sensibilidad diagnóstica hemos tenido los profesionales de AP en la detección de la enfermedad y si esta ha sido mayor o menor que la del test disponible (aunque no accesible a AP).
  • Estudios para caracterizar la clínica leve-moderada y observar si la frecuencia observada de los síntomas corresponde con la observada en otros países.
  • Estudios para caracterizar los cuadros clínicos y su evolución, pues podría ayudar a clarificar la fisiopatología.
  • Estudios para poder establecer criterios clínicos pronósticos de empeoramiento, asociarlos a pruebas complementarias (analítica con predictores de severidad, radiografía, ecografía pulmonar, TAC pulmonar) y que estas estén disponibles en Atención Primaria, para aumentar la resolución de este nivel de atención y poder mejorar nuestra capacidad de derivación a segundo nivel asistencia.
  • Es posible que solo con la clínica no podamos diferenciar, en caso de que vuelva a aparecer un brote de enfermedad por coronavirus, lo que es coronavirus de lo que es un catarro común, una gripe, incluso una neumonía, a menos que dispongamos de otros medios que asociar a la clínica (PCR), pero es imperativo definir y consensuar con los pacientes la sintomatología de esta nueva enfermedad.
  • La pandemia por SARS-COV2 nos ha enfrentado con un escenario desconocido y lleno de incertidumbre. Ante él hemos tenido que responder como personas (con miedo, angustia, incertidumbre), como profesionales (balanceando el miedo, la angustia, la incertidumbre con el compromiso y la lealtad) y como sistema (desgraciadamente con una gestión únicamente hospitalocéntrica de la pandemia). Poner de relieve la brecha que ha podido aparecer entre lo que deberíamos y podríamos haber hecho, el papel que los coordinadores de la pandemia nos han otorgado para hacer (figurantes) y lo que hemos podido hacer junto con lo que hemos decidido hacer en cada momento es doloroso, pero habrá que ponerlo sobre la mesa, pedir una rendición de cuentas y repararlo.

 

Agradecimientos: a las personas que he atendido por la generosidad de compartir sus experiencias, a mi compañero, al grupo Tindersiap, a las revisoras y a tantos y tantas compañeras que trabajan en la defensa y visibilización diaria de la Atención Primaria.

 

Bibliografía

  1. Procedimiento de actuación frente a casos de nuevo coronavirus. [Internet.] Ministerio de Sanidad. Gobierno de España; actualización 10 de abril de 2020. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Procedimiento_COVID_19.pdf
  2. BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). [Internet.] London: BMJ; última actualización 22 de abril de 2020. Disponible en: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/pdf/3000168/Coronavirus%20disease%202019%20%28COVID-19%29.pdf
  3. Mao L, Wang M, Chen S, He Q, Chang J, Hong C, et al. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. Información científica-técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. [Internet.] medRxiv. 25 de febrero de 2020. [Consultado el 4 de abril de 2020]. Disponible en: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.22.20026500v1
  4. Zheng Y-Y, Ma Y-T, Zhang J-Y, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. [Internet]. Nat Rev Cardiol. 2020; 1-2. [Consultado el 16 de marzo de 2020]. Disponible en: https://www.nature.com/articles/s41569-020-0360-5 102
  5. Ocular manifestations and clinical characteristics of 534 cases of COVID-19 in China: A cross-sectional study. [Internet]. medRxiv. 2020. [Consultado el 25 de marzo de 2020]. Disponible en: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.12.20034678v1
  6. Mazzotta F, Troccoli T. Acute acro-ischemia in the child at the time of covid-19. Dermatologia Pediatrica, Bari; 2020.
  7. Taberner, R. ¿COVID19 en forma de sabañones? [Intenet.] Dermapixel. 10 de abril de 2020. Disponible en: https://www.dermapixel.com/2020/04/covid19-en-forma-de-sabanones.html
  8. Solaimanzadeh I. Acetazolamide, Nifedipine and Phosphodiesterase Inhibitors: Rationale for Their Utilization as Adjunctive Countermeasures in the Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). [Internet.] Cureus. 2020;12(3): e7343. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7096066/
  9. Saldaña A. La Chuleta de Osler. Fisiopatologia de la enfermedad COVID19. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=cE8Qjpf-pZU
  10. WU Y, Xu X, Chen Z, Duan J, Hashimoto K, Yang L, et al. Nervous sysem involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. [Internet.] Elsevier. 2020. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889159120303573?via%3Dihub
  11. Fox SE, Atmakbekov A, Harbert JL, Li G, Brown LQ, Vander Heide RS. Pulmonary and Cardiac Pathology in COVID19: The first autopsy series from New Orleans. [Internet.] medRxiv. 10 de abril de 2020. Disponible en:  https://doi.org/10.1101/2020.04.06.20050575
  12. Domínguez F, Kühl U, Pieske B, Garcia-Pavia P, Tschöpe C. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatia inflamatòria: el resurgir de la biòpsia endiocárdica. [Internet.] Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):178-87. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-actualizacion-sobre-miocarditis-miocardiopatia-inflamatoria-articulo-S0300893215005989
  13. Burki NK, Lee LY. Mechanisms od Dyspnea. [Internet.] Chest. 2010;138(5):1196-201. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2972628/
  14. Elliott MW, Adams L, Cockcroft A, Macrae KD, Murphy K, Guz A. The Language of breathlessness: Use of verbal descriptors by patients with cardiopulmonary disease. [Internet.] American Review of Respiratory Disease. 1990;144(4). Disponible en: https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/ajrccm/144.4.826
  15. Saéz Roca G. Valoración del paciente con disnea. Escalas de medición. [Internet.] Neumosur. pp.257-70. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/EB03-23%20disnea.pdf
  16. Haro Estarriol M, Rubio Goday M, Vilaplana Soler M. Enfermedades del diafragma. [Internet.] Elsevier. 2002;39(2): 72-84. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-enfermedades-del-diafragma-13026683
  17. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Principales patologías de la especialidad; Distrés respiratorio del adulto. Reagudización de EPOC. [Internet.] ICS-Aragón. Disponible en: http://www.ics-aragon.com/cursos/enfermo-critico/pdf/02-05.pdf
  18. Garófoli A, Montoya P, Elías C, Benzo R. Ejercicio y la detección del mal agudo de montaña grave. [Internet.] Medicina (B Aires). 2010;70(1):3-7. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3402082/
  19. Greenhalgh T, Javid B, Knight M, Inada-Kim M. What is the efficacy and safety of rapid exercise tests for exertional desaturation in covid-19? Disponible en: https://www.cebm.net/covid-19/what-is-the-efficacy-and-safety-of-rapid-exercise-tests-for-exertional-desaturation-in-covid-19/
  20. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 10 de abril de 2020. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2764549
  21. García Zamora S, Parodi S. Tos y angioedema en pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina: ¿siempre es culpable la medicación? [Internet.] Rev Argent Cardiol. 2011;19:157-63. Disponible en: https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2014/04/2244.pdf
  22. Zhang H, Penninger JM, Li Y, Zhong N, Slustky AS. Angiotensim-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechasnisms and potential therapeutic target. [Internet.] Intensive Care Medicine. 2020; 46: 586-90. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-020-05985-9
  23. Stripp TK, Søndergaard J. Possible unregistered SARS-CoV-2 infection in a young man with anosmia and ageusia. [Internet.] NCBI. 2020: 182(16). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=anosmia AND ageusia AND COVID19
  24. Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients Journal of Medical Virology. 2020: 92(6). Disponible en: https://doi.org/10.1002/jmv.25728 Ly YC, Bau WZ, Hashikawa T. Response to Commentary on "The neuroinvasive potential of SARS-CoV-2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients". [Internet.] J Med Virol. 2020. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32246783
  25. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. [Internet.] Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. 4 de abril de 2020. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/20200404_ITCoronavirus.pdf
  26. National Health Commission of the People's Republic of China. Guideline on the management of COVID-19, version 6. [Internet.] Gov China. Disponible en: http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/19/content_5480948.htm?fbclid=IwAR3D8zjXi7zp4ELh5NOZX1YNbg8u7J_01eNIdBX04JGVih9t2lXry6p_RSM.
  27. World Health Organization. Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19. [Internet] WHO. 24 de febrero de 2020. Disponible en: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---24-february-2020
  28. Gandhi Rajesh T, M.D. Lynch John B, M.D., M.P.H, Del Río Carlos, M.D. Mild or Moderate COVID19. The New England Journal of Medicine. Clinical Practice. April 24, 2020. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2009249
  29. Ian R. McWhinney. A textbook of family medicine. Second Edition. Oxford University Press; 1997.

 


aLa fatiga muscular producida por su disfunción debe sospecharse cuando la respiración es superficial y rápida, cuando existe una contracción visible de los músculos accesorios y abdominales, así como una falta de coordinación toracoabdominal de la respiración especialmente visible en decúbito supino y una disnea o insuficiencia ventilatoria desproporcionadas a las alteraciones observadas en las pruebas funcionales u otras exploraciones complementarias. Además, su gravedad estará directamente relacionada con la situación basal del paciente, observando formas con mínima repercusión en sujetos sin enfermedades respiratorias agudas o crónicas y una función pulmonar normal.

bExplica por qué vías podría el virus llegar a afectar al sistema nervioso.

cLa alta incidencia observada de síntomas cardiovasculares parece relacionada con la respuesta inflamatoria sistémica, el efecto de la desregulación de ACE2, así como de la propia disfunción pulmonar y la hipoxia. Todo ello resultaría en un daño agudo de las células miocárdicas.

 

 

 

 

Comentarios
MARTA JORDA | 03-05-2020
Enhorabuena has plasmado todo lo que estamos viviendo.Nos ha ayudado mejorar la vision de la clinica.Muchas gracias
AMF Semfyc | 29-04-2020
Respuesta de la autora: Gracias Marcos por tu comentario y por las referencias. Estábamos (¡y lo más importante!) seguimos estando en una situación privilegiada para caracterizar la enfermedad. Un abrazo.
Guillermo García | 29-04-2020
Excelente revisión de gran ayuda para estos momentos. Solo puedo decir moltes gràcies.
MARCOS MARGARIT | 28-04-2020
Excelente artículo. Es una pena que toda la información que hemos estado recogiendo desde el principio de casos, posible y probables, y contactos, no la hayamos podido explotar para ahora compararla con el resultado de test.Desde AP estábamos en una posición privilegiada para caracterizar la enfermedad, y nos ha ignorado, mandándonos a otros lugares, cuando tener conocimiento sobre la enfermedad era la primera herramienta para conseguir controlarla.Si te sirve, te dejo un par de referencias más:Lipsitch, M. et al, Defining the Epidemiology of Covid-19 — Studies Needed, N Engl J Med 2020; 382:1194-1196 DOI: 10.1056/NEJMp2002125 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2002125Yinxiaohe Sun et al., «Epidemiological and Clinical Predictors of COVID-19», Clinical Infectious Diseases, accedido 10 de abril de 2020, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa322.