Situación clínica
María tiene 59 años. Es psicóloga y jefa de la Sección de Recursos Humanos de una consultoría. Fumadora de 25 paquetes año, actualmente no fuma y en su historial clínico no constan otros hábitos tóxicos.
Acude a la consulta porque en los últimos 4 meses ha notado que ha perdido audición, un poco más acusada, tal vez, en el lado derecho. Refiere que en su casa le han dicho que habla muy alto y más de una vez le han pedido que baje el volumen de la radio. En las reuniones de su empresa ha notado que no oye con claridad algunas conversaciones o aportaciones cuando está un poco más alejada de la persona que habla.
¿Qué debo plantearme?
La hipoacusia es la disminución de la audición por deba-jo de lo normal1. Afecta al 25-40% de los mayores de 65 años y al 80% de los mayores de 85 años. Según la magnitud de la pérdida auditiva, la hipoacusia se clasifica en: ligera (30-70 dB), media (71-85 dB) o grave (mayor de 86 dB).
En función de la localización de la lesión, las hipoacusias pueden ser de dos tipos:
- Hipoacusia neurosensorial o de percepción: la lesión se localiza en la cóclea y en la vía nerviosa. Son las más frecuentes y suelen ser irreversibles.
- Hipoacusia transmisiva o de conducción: el origen de la lesión se encuentra en el oído externo y medio. La mayoría son potencialmente curables.
Para diagnosticar la hipoacusia, la audiometría tonal liminar es la prueba objetiva de referencia, pero sus características la hacen inasequible en las consultas de Atención Primaria (AP). Sin embargo, el médico de familia dispone de varias pruebas exploratorias sencillas de realizar en la cabecera del paciente y de gran utilidad en la aproximación diagnóstica de la pérdida de audición.
La anamnesis es esencial
Para establecer la sospecha diagnóstica de hipoacusia se pueden emplear dos estrategias: preguntar al paciente si tiene problemas de audición o bien mediante cuestionarios.
Tanto la queja espontánea del paciente sobre su problema auditivo como la respuesta afirmativa a las preguntas: «¿tiene alguna dificultad para oír? ¿cree usted que tiene algún problema de audición?», tienen un importante valor diagnóstico2-6. (grado de recomendación A).. La respuesta afirmativa o de incertidumbre a esta pregunta tiene una sensibilidad del 71% para detectar problemas de audición, con un valor predictivo positivo (VPP) del 48%.
El test de discapacidad auditiva (HHIE-S, del inglés Handicap Hearing Impairment in the Elderly. Screening version) permite detectar la hipoacusia en el anciano (grado de recomendación A; tabla 1).
Es un cuestionario autoadministrado, con 10 ítems que miden el grado de discapacidad social y emocional por la pérdida de audición. El rendimiento diagnóstico de esta prueba para detectar hipoacusia varía según el punto de corte. Una puntuación de 0-8 indica un 13% de posibilidad de hipoacusia, de 10 a 24, un 50% y de 26 a 40 un 84%.
En un estudio realizado en España, Proupín Vázquez et al.6, analizaron el valor diagnóstico de una versión simplificada del test que incluye las dos preguntas más frecuentemente contestadas de forma positiva: «¿tiene dificultad para oír cuando alguien le habla susurrando?» y «¿tiene dificultad para oír la televisión o la radio por problemas de audición?». Cuando estas dos preguntas son positivas, el VPP es del 95,1% y el valor predictivo negativo, del 17,4% (grado de recomendación B).
La anamnesis es esencial para orientar la causa de la hipoacusia. Debe recoger los antecedentes familiares de sordera y los antecedentes personales de problemas de audición. También se debe preguntar por tratamientos ototóxicos(aminoglucósidos, salicitos, diuréticos, quimioterapia). La forma de aparición de la hipoacusia (aguda, progresiva o recurrente), la afectación unilateral o bilateral y los síntomas acompañantes (otalgia, otorrea, acufenos, vértigos) son de gran ayuda en el diagnóstico7.
En la tabla 1 de la ampliación, se describen las causas más frecuentes de hipoacusia y sus manifestaciones más relevantes.
¿La exploración física me ayuda?
La exploración ayuda a confirmar la sospecha de hipoacusia
Existen muchas pruebas a disposición de los médicos de familia para confirmar la pérdida de audición. De todas ellas, la más recomendada por la bibliografía mundial es la prueba de la voz susurrada (the whispered voice test)2,8 (grado de recomendación A). Es una prueba útil, sencilla, rápida y no requiere instrumentos para realizarla. Tiene una sensibilidad del 90-99% y una especificidad del 80-87%.
- Procedimiento (propuesto por Glasziou8). Ver vídeo:
– El examinador se sitúa detrás del paciente para evitar que lea sus labios, a una distancia de 60 cm, equivalente a un brazo extendido. Susurra una combinación de tres números y letras (p. ej., 4, k, 2) y le pide al paciente que las repita. Para garantizar una voz tranquila, antes de susurrar, el examinador realiza una exhalación completa.
– Cada oído se explora independientemente, empezando por el que se siente mejor. El oído contralateral se enmascara ocluyendo el trago al tiempo que se realizan movimientos circulares con los dedos.
– Si el paciente responde correctamente, la audición es normal y la prueba se considera negativa. Si no es así, el test se repite empleando una combinación diferente de letras y números.
– La prueba se considera positiva cuando el paciente no es capaz de repetir al menos 3 de 6 letras/números. En este caso, se sustenta el diagnóstico de pérdida auditiva a un nivel de 30 dB.
La exploración ayuda a detectar causas tratables en el oído externo y medio
Una exploración otoscópica normal permite excluir las principales causas de hipoacusia de transmisión, localizadas en el oído externo (impactación de cerumen, otitis externa), así como aquellas situadas en el oído medio (otitis media serosa y perforación timpánica). Sin embargo, una otoscopia sin hallazgos no permite descartar la otosclerosis.
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Procedimiento (ver figura 1 de la ampliación):
Se le pide al paciente que incline la cabeza hacia el lado contrario, así se consigue alinear el conducto auditivo externo (CAE) con el eje visual del explorador. A continuación, mientras se introduce el otoscopio en el oído del paciente, se tracciona del pabellón hacia arriba y atrás para corregir la curvatura del CAE y visualizar mejor el tímpano.
La exploración ayuda a distinguir entre la hipoacusia de tipo neurosensorial y la de tipo transmisivo
La simple observación del tono de voz del paciente durante la entrevista permite orientar la clasificación de la hipoacusia. El paciente con pérdida neurosensorial habla en voz alta porque tiene dificultad para oír su propia voz. Sin embargo, cuando la pérdida es transmisiva, el tono de voz es normal porque la conducción ósea de su propia voz llega a la cóclea sin problemas.
Las pruebas con diapasón de Weber y de Rinne permiten, en la mayor parte de los casos, diferenciar entre una hipoacusia transmisiva y una de tipo neurosensorial9,10. Estas dospruebas han de realizarse conjuntamente, porque cada una de ellas por separado es incompleta. En la tabla 2 se describe la interpretación de los resultados.
Está indicada en la hipoacusia unilateral para discriminar si es transmisiva o neurosensorial.
No es útil para identificar hipoacusias bilaterales ni para diagnosticar la pérdida auditiva.
- Prueba de Weber
– Procedimiento (ver figura 2 de la ampliación). Ver vídeo:
1. Con un diapasón de 256 o 512 Hz (mejor este último) se hace vibrar con un golpe en el antebrazo.
2. Después se coloca la base del diapasón en el vértex o punto más alto de la cabeza.
3. Otras localizaciones alternativas son la frente, el puente de la nariz o los incisivos superiores.
4. Se pregunta al paciente si el sonido lo oye en el centro o si lateraliza hacia algún lado.
Está indicada para comparar la vía ósea y la vía aérea en un mismo oído.
- Prueba de Rinne
– Procedimiento (ver vídeo):
1. Se activa el diapasón de 256 o 512 Hz con un golpe seco.
2. Para explorar la vía ósea: se coloca la base del diapasón sobre la mastoides del oído que se está explorando, a la altura del canal auditivo externo. (Ver figura 3 de la ampliación).
3. Para explorar la vía aérea: rápidamente, y sin que disminuya la intensidad de la vibración, se cambia la situación del diapasón, de forma que los brazos del mismo se sitúen de forma paralela delante del pabellón auricular a unos 2 cm. (Ver figura 4 de la ampliación).
4. Se pregunta al paciente si oye mejor cuando el diapasón está sobre la mastoides (vía ósea) o delante del oído (vía aérea).
La exploración ayuda a valorar la gravedad de la pérdida auditiva
Este test también tiene utilidad para reflejar el impacto de la pérdida auditiva sobre la vida del paciente mayor (tabla 1). Algunas personas con pérdidas moderadas de audición pueden experimentar una importante discapacidad, mientras que otras con similar pérdida no manifiestan ningún tipo de limitación en su vida.
Esta prueba, mediante el roce de los dedos, permite detectar la existencia de una pérdida auditiva y además cuantificar la magnitud de ésta11 (grado de recomendación B).
- Test de discapacidad auditiva para ancianos (HHIE-S)
- Test o prueba de CALFRAST (calibrated finger rubauditory screening test) (véase vídeo)
– Procedimiento
El examinador le pide al paciente que cierre los ojos, y se sitúa frente a él, con los dos brazos extendidos, de forma que ambas manos estén a unos 70 cm de cada uno de los oídos.
A continuación el examinador realiza las siguientes maniobras:
1. Produce el sonido más intenso posible al rozar el pulgar con el resto de los dedos. Lo repite en tres ocasiones para cada oído (CALFRAST-fuerte 70).
2. Si el paciente oye el sonido, se le pide escuchar el sonido más débil posible producido con el roce de los dedos (CALFRAST-débil 70).
3. Si el paciente no oye el sonido CALFRAST 70, se le somete a estímulos más altos, produciendo roce tras flexionar el codo a 90o y situando la mano a 35 cm del oído (CALFRAST-fuerte 35 y CALFRAST-débil 35).
4. Si el paciente sigue sin oír, el roce se puede aproximar aún más, a 10 cm (CALFRAST-fuerte 10 y CALFRAST-débil 10) e incluso a 2 cm (CALFRAST-fuerte-2 y CALFRAST-débil 2).
5. Si el paciente no oye el sonido CALFRAST-débil 70, supone una pérdida auditiva por debajo de los 21 dB. La ausencia de respuesta al CALFRAST-fuerte 35 supone que el umbral está a 46 dB, mientras que el umbral de la pérdida se sitúa en los 59 dB si no responde al CALFRAST-fuerte 2.
En la tabla 3 aparecen los cocientes de probabilidad de las pruebas más relevantes.
¡Alerta!
Ante la presencia de una hipoacusia unilateral, el médico de familia debe sospechar otras causas de mayor gravedad y potencialmente reversibles.
1. Hipoacusia unilateral de tipo neurosensorial, de instauración aguda y acompañada de acúfenos, orientará el diagnóstico a una sordera súbita. Se considera una urgencia médica y el paciente debe ser trasladado al hospital de referencia.
2. Hipoacusia unilateral de tipo neurosensorial, de evolución progresiva y acompañada de acúfenos, hará sospechar de neurinoma del acústico.
3. Hipoacusia unilateral de tipo transmisiva, de aparición aguda en adulto y acompañada de rinorrea y congestión nasal unilateral, debe hacer pensar en tumores de cavum.
Actuación práctica
Ante una hipoacusia, el médico de familia, en la consulta de AP, dispone de los medios necesarios para abordar las siguientes cuestiones:
1. Recoger la queja del paciente cuando éste dice que no oye bien. La simple afirmación de su discapacidad auditiva tiene un importante valor diagnóstico.
2. Confirmar la pérdida de audición. De todas las pruebas estudiadas, el test de la voz susurrada es el que ha demostrado mayor utilidad.
3. En personas mayores con una elevada probabilidad pretest de padecer hipoacusia, la queja de no oír bien junto a un test de la voz susurrada positivo confirma prácticamente el diagnóstico.
4. Descartar causas potencialmente reversibles. La otoscopia permite descartar las causas más frecuentes de alteraciones en el oído externo y medio.
5. Establecer si la hipoacusia es de tipo neurosensorial o transmisión. Estas últimas pueden tener solución. La acumetría (pruebas de Rinne y Weber) ayuda a esta distinción.
6. Valorar la gravedad de la pérdida auditiva en la vida del paciente. El test de discapacidad auditiva (HHIE-S) estudia la repercusión de la pérdida auditiva en personas mayores. El test de CALFRAST permite cuantificar la pérdida auditiva.
Lectura recomendada
Bagai A, Thavendiranathan P, Destky AS. Does this patient have hearing impairment? JAMA. 2006;295:416-28.
Es una revisión sistemática de todas las pruebas diagnósticas para el diagnóstico de hipoacusia y de utilidad en la consulta de Atención Primaria. Los autores lanzan una propuesta de actuación a partir de la respuesta a la pregunta «¿Tienen alguna dificultad para oír?»
Bibliografía
- López-Torres J, López Verdejo MA, Boix Gras C, del Campo del Campo JM. Hipoacusia. Guías Clínicas. Fisterra 2006. Disponible en: http://www.fisterra.com/fisterrae/guias.asp?/idGuia=99
- Bagai A, Thavendiranathan P, Destky AS. Does This patient have hearing impairment? JAMA. 2006;295:416-28.
- Gates GA, Murphy M, Rees TS, Fraher A. Screening for handicapping hearing loss in the elderly. J Fam Pract. 2003;52:56-62.
- Valete-Rosalino CM, Rozenfeld S. Auditory screening in the elderly: comparison between self-report and audiometry. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005;71:193-200.
- Yueh B, Shapiro N, Mac Lean CH, Shekelle PG. Screening and management of adult hearing loss in primary care. JAMA. 2003; 289:1976-85.
- Proupín Vázquez N, Lorenzo Martínez A, del Río Valeiras M, Álvarez Alonso L, Segade Buceta X, Labella Caballero T. Propuesta de cribado de la presbiacusia en una consulta de atención primaria. Aten Primaria. 2007;39:35-40.
- Isaacson JE, Vora NM. Differential diagnosis and treatment of hearing loss. Am Fam Physician. 2003;68:1125-32.
- Pirozzo S, Papinczak T, Glasziou P. Whispered voice test for screening for hearing impairment in adults and children: systematic review. BMJ. 2003: 327:1-5.
- Boatman DF, Migliotetti DL, Eberwein C, Alidoost M, Reich SG. How accurate are bedside hearing tests? Neurology. 2007;68:1311-4.
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- Torres-Russoto D, Landau WM, Harding GW, Bohne BA, Sun K, Sinatra PM. Calibrated finger rub screening test (CALFRAST). Neurology. 2009;72:1595-600.
