Secciones  
  Material adicional  
  Acerca de  
Son cinco minutos
Día 54. Mapas
Guillermo García Velasco
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS La Calzada. Gijón
  Resultado: 
  7 votos

Mapa 1. Paisaje y paisanaje

Mapa 2. La ruta

Mapa 3. Lugares y emociones

La resistencia íntima

Cambio de género

Perros y bastones... y algo más

Descampado en obras

 

Mapa 1. Paisaje y paisanaje

 

«A veces da la impresión de que [los paisajes] no fueran el escenario en el que transcurre la vida de sus pobladores,

sino un telón detrás del cual tienen sus afanes, sus logros y los accidentes que sufren.

Para quienes están detrás del telón, junto a los pobladores, los referentes del paisaje

ya no son solo geográficos, sino también biográficos y personales.»

 

Un hombre afortunado1. John Berger.

 

Figura 1. Mapa de una parte del barrio

Hace 14 años, con Nerea de residente, imprimimos un mapa del barrio y lo colocamos en trozos ampliados en un corcho en la pared (figura 1).

 

En sus calles fuimos colocando chinchetas de colores. Cada chincheta era una persona que allí vivía: en la casa que hace esquina con... en la plaza del parque, encima de la sidrería2... Y un nombre, un nombre minúsculo, casi invisible, ligado a una situación o a una enfermedad que le cortaba las alas, que le condenaba a la duda de si volvería a sentir la calidez del sol en la cara o la brisa del próximo octubre («¿Llegaremos al otoño doctora? Porque yo no lo veo, y bien que me gustaría plantarme en los 90. Si no me faltan las fuerzas y por mí fuera me gastaba el dinero de la pensión en juntar a la familia y organizar una buena, de las de verdad»).

 

De alguna manera era el mapa de la fragilidad: pacientes encamados y vulnerables; también estaban allí, nombrados, quienes pasaban a la situación de cuidados paliativos3 o simplemente quienes ya no esperaban nada de la vida, cansados de vivirla o esperar vivirla sin que nadie les tocara el hombro y un buen día dejaron de remar y dijeron: «Hasta aquí llegamos», esperando un final sin demasiados sobresaltos ni complicaciones. Con el tiempo, a fuerza de recorrer los mismos trayectos, el mapa se fue despoblando de nombres y chinchetas. Ya nos conocíamos con los ojos cerrados las coordenadas de aquellos lugares, los olores de cada escalera.

 

Hoy ese mapa está lleno huellas que señalan a personas que ya se han ido o que perdimos; unas veces por el fin de sus vidas, otras porque, como cualquier persona-golondrina que se precie, se fueron a residencias de mayores o a otras casas. Volaron sin hacer ruido... pero han quedado sus huellas: los agujeros.

 

volver al índice

 

Mapa 2. La ruta

 

Las mañanas de aquellos días empezaban con Rubén, uno de los enfermeros del centro, mirando un mapa en la pantalla del ordenador (figura 2).

 

Figura 2. Ruta de Enfermería una mañana de febrero

En él trazaba la ruta que ese día había de recorrer visitando a los pacientes que no podían salir de sus casas. Y así, siguiendo esa línea de puntos, las puertas de las casas que, como agua de mayo, le esperaban, se descerrajaban impacientes a su llamada, como fichas de dominó. Una vez dentro, se ponen los equipos de protección individual y van avisando a medida que atraviesan el pasillo «para que nadie se asuste por las pintas».

 

Rubén y Laura, su compañera, no hacían imposición de manos alguna ni prometían nada, tan solo sonreían mientras preguntaban por los pacientes. Algunos, los más lúcidos, asentían al tiempo que estudiaban, los ojos bien abiertos, cada pequeño gesto suyo. Ahora abre el maletín, ahora saca unos papeles, escribe algo; sacan de una nevera un vial descongelado. Cargan una dosis en la jeringa diluyendo su contenido y guardan el resto del vial. «Ya verá cómo no nota nada Felisa, es un segundo.» La liturgia de pasar un algodón por el hombro desnudo y... cataplín, visto y no visto. «Pues ya está, vacunada. ¿Vio cómo ni se enteró? Esta es la primera dosis, en unas semanas volvemos a pasar y le ponemos la segunda.» Se quedan unos minutos explicando los posibles efectos secundarios y así permanecer vigilando ante una posible reacción inmediata. Les dan las gracias, se ruborizan un poco, pero se sienten conmovidos ante la emoción de los pacientes y sus familiares. «Con todo lo que uno oye en la tele teníamos tantas ganas de vacunarnos frente al covid este que no veíamos el día que llegara.»

 

Y así bajan las escaleras, pensando ya en el siguiente punto del mapa. En ese punto azul, el que viene ahora, viven Lucas, su mujer y su hijo.

 

volver al índice

 

Mapa 3. Lugares y emociones

 

El proceso de #necesitamosunplan4 surge en el barrio como una estrategia de intervención comunitaria centrada en la zona oeste de nuestra ciudad. Liderada por la Fundación de Acción Social Mar de Niebla5, su objetivo es elaborar un plan de desarrollo comunitario que busca aumentar el bienestar de las personas a través de la mejora de los espacios, potenciando las fortalezas y modificando las dinámicas con el entorno.

 

Ya sé, ya sé que cualquiera que lea esta introducción puede pensar que son palabras demasiado correctas y almibaradas. ¿Qué hay detrás? ¿Más de lo mismo? ¿La típica y calculada verborrea con la que disimular nuestra impotencia? No es el caso. Son tantos proyectos en marcha ya desde hace muchos años4 que solo hay que echar una ojeada a su día a día para saber que la acción es precisamente su principal seña de identidad. Y si se quiere transformar esa realidad, deberíamos conocerla ¿no? Y no solo mediante indicadores de todo tipo, sino adentrándonos en ella a través de la participación de la gente para, entre todos, conformar una visión global sobre el paisaje social del barrio. De esa idea surgen los mapeos, no solo de aquellos puntos de interés que pudieran aparecer en cualquier navegador o en una aplicación en nuestro móvil. Me refiero a mapear la historia del barrio, sus hitos, sus transformaciones. Una buena forma de hacerlo es que los participantes señalen y coloquen en un gran mapa las principales sensaciones, emociones y sentimientos6 que les despiertan determinadas zonas del barrio usando un kit de seis emociones diferentes (asco, tristeza, miedo, rabia, alegría y calma). Se han hecho diferentes mapeos emocionales, en jornadas comunitarias, centros educativos, actividades infantojuveniles (figuras 3a y 3b)

 

Figuras 3ª y 3b. Mapeo emocional en el Plan de Desarrollo Comunitario del barrio

 

El reto está a la vista: cambiar en muchos lugares, en muchas esquinas, el miedo, la rabia, la tristeza... por la alegría y la tranquilidad. ¡Ahí es nada!

 

Vuelvo a mirar los mapas, sus colores, su tamaño, sus dos dimensiones. Lo que miden de ancho por lo que miden de largo. Y me doy perfecta cuenta de que hay mucho más, que tal vez había olvidado una tercera dimensión: la profundidad que se mide a golpes de por qué. Por qué está tan «jodidamente amargado» en esa esquina, por qué está tan solo en la plaza, por qué piensa que en la vida no hay más mundos, por qué huelen sus labios siempre al mismo vino barato, por qué se pasa las horas dando vueltas en el mismo laberinto y sin ganas de salir... Al final de eso va parte de nuestro desempeño, de entender algunos porqués. Ya sé que el mapa no es el territorio... pero es «nuestro» territorio. Quiero pensar que cuando muchas médicas caminan con los ojos bien abiertos por su barrio o su pueblo, cuando enfermería traza sus rutas, cuando hay gente que trabaja en un taller de costura o de yoga o entrenando para futuras entrevistas de trabajo a los chavales y chavalas... están haciendo Atención Comunitaria7, así, con mayúsculas.

 

volver al índice

 

La resistencia íntima

 

desertor/a

1. m. y f. Soldado que desampara su bandera.

2. s. coloquial. Persona que abandona la opinión o postura a la que servía.

 

Dice Josep María Esquirol en su libro La resistencia íntima8 que quien va al desierto no es un desertor, a pesar del significado de la palabra (aquel que abandona un deber o un compromiso y huye hacia una zona deshabitada). E insiste en la explicación: «quien va al desierto es, sobre todo, un resistente. No necesita coraje para expandirse, sino para recogerse y, así, poder resistir la dureza de las condiciones exteriores. El resistente no anhela el dominio, ni la colonización, ni el poder».

 

La veo avanzar por el pasillo. Camina con pasos muy cortos, la espalda, doblada hasta el punto de querer besar el suelo. Usa un andador con ruedas, pero aun así el tiempo que tarda en avanzar por el pasillo se mide en fragmentos de eternidad.

 

Luisa tiene 79 años de edad, diagnosticada de hipertensión arterial, osteoporosis senil, trastorno depresivo y enfermedad de Parkinson. Hace 5 años presentó, sin traumatismo previo, un dolor inguinal y lumbar bajo que fue interpretado de ciática tanto por nosotros como en urgencias del hospital. Finalmente fue ingresada para estudio y en la resonancia magnética se apreció una fractura del alerón sacro izquierdo y regiones distales de las ramas ileopubiana e isquiopubiana derechas sugestivas de fracturas por insuficiencia. Tras ser estudiada por Medicina Interna, la remitieron a Traumatología, donde le pautaron teriparatida durante 2 años. En este tiempo ha sido derivada desde el hospital de un servicio a otro (Reumatología, Unidad del Dolor, Cardiología...) y ha ido acumulando un rosario de tratamientos tratando de aliviar su dolor crónico. Actualmente está en tratamiento con rotigotina, carbidopa, levodopa, opicapona, clortalidona, clonazepam, duloxetina, risedronato semanal, vitamina D, pregabalina, paracetamol y tramadol. ¿Alguien da más?

 

Y, sin embargo, apenas nada de lo pautado consigue espantar o al menos acobardar alguna de las molestias que presenta. Y a partir de su fragilidad un día se cae y le duele la parrilla costal, otro día consulta por sensación de hormigueo en la boca, hinchazón y dolor mandibular que tiene desde hace meses y que tras observación desaparece con tratamiento sintomático. Unas semanas antes atribuye a una almohada nueva los mareos que presenta, tipo vértigo. Incluso llega a ingresar en la UCI por un primer episodio de ángor de reposo de 1 hora de evolución, que cede en Urgencias con cafinitrina. La prueba de esfuerzo con eco-dobutamina es negativa para isquemia miocárdica y el diagnóstico final es de dolor torácico sin evidencia de isquemia.  

 

Hoy acude por un edema9 de piernas, de 15 días de evolución, sin ortopnea ni disnea paroxística nocturna. No tiene aumento de la disnea habitual, ni tos ni dolor torácico. No está más cansada de lo habitual y orina más o menos lo mismo que siempre. No ha tomado fármacos nuevos recientemente. La presión arterial es de 124/78 mmHg, y la frecuencia cardiaca de 65 latidos por minuto. En la auscultación cardiaca se oye un soplo sistólico 2/6 en foco aórtico y los ruidos cardiacos son rítmicos. El murmullo vesicular pulmonar es normal y no se oyen ruidos sobreañadidos como sibilancias o crepitantes. En ambas piernas presenta edemas hasta la rodilla. Es un edema bilateral blando, con fóvea. Presenta signos de insuficiencia venosa crónica (varices y dermatitis ocre). Los pulsos distales se palpan con facilidad y no hay signos de arteriopatía periférica.

 

Entre las hipótesis que se barajan ante el edema bilateral de Luisa voy minimizando la posibilidad de una insuficiencia cardiaca o renal, los fármacos o la cirrosis. Creo que la insuficiencia venosa es el principal diagnóstico que considerar en este momento. Se le aconsejan medias de compresión media-fuerte que debe ponerse antes de levantarse de la cama. En la medida de lo posible le pedimos que no esté mucho tiempo de pie en la misma postura y que cuando esté en reposo coloque los pies en un plano elevado.

 

Y al mismo tiempo que hablo de estas y otras recomendaciones me doy cuenta del ridículo que estoy haciendo. ¿Es que acaso no lo sé? Hablo como si no supiera reconocer el mundo en que se encuentra. O quizás no sé hacerlo desde mi silla. Es la única cuidadora de su marido con demencia. ¡Ella! Ella que está para que la cuiden; ella que no puede apenas con el alma; ella que se resiste a que su marido desnortado vaya a un centro de día, aún a sabiendas de que le vendrá bien y que podrá descansar un poco, pero es que... se siente tan mal por «dejarlo allí, solo». Y yo... ¿hablándole de recomendaciones higiénico-dietéticas y posturales como hacer ejercicio físico de forma regular, duchas de agua fría, masajes...?

 

Igual que vino... se va. Con su andador, camina de regreso renqueante, casi a rastras, lamiendo el suelo en cada paso, como una sombra muy lenta que apenas se presiente. Dice Esquirol que el resistente «quiere, ante todo, no perderse a sí mismo, pero, de una manera muy especial, servir a los demás... la resistencia suele ser discreta».

 

volver al índice

 

Cambio de género

 

En nuestro centro, una de las herencias de los tiempos covid es la selección telefónica generalizada por parte del personal administrativo. Y así, en la agenda diaria de trabajo, al lado del nombre del paciente, vemos escrito el motivo de consulta: «le duele la rodilla, problemas en los ojos, dice que le dijiste que llamaras si sigue mal, prefiere no decirlo...».  

 

El último paciente tiene cosido a su nombre tres palabras: «cambio de género»10. De refilón, me pregunté si en estos tiempos donde la intolerancia es para algunos un adorno para presumir, al hoy Julio, mañana Marta o María, se le secó la garganta al contar por qué quería venir a consulta. Al leer su nombre me vino a la cabeza un tsunami de conversaciones con su madre, dos, cinco, siete... muchos años antes de este día. Las palabras «cambio de género» son una de las piezas, seguro que no la última, de un puzle que hace tiempo empezamos a construir. La mayoría de las cosas tienen un sentido, aunque a veces nos cueste verlo a la primera.

 

Al revisar las historias de Julio y de Ana, su madre, se pueden ver dos mundos que se reconocen, que entran y salen, que sufren los vaivenes o las consecuencias de sentirse diferente. Al sobrevolar las huellas de Julio y de Arcadio, su padre, es sencillo contemplar dos líneas paralelas, a quienes cuesta cambiar el rumbo y entrecruzarse, encontrarse, pero cuando lo hacen son dos planetas inconsolables, sintiéndose casi siempre desorbitados, en fuera de juego.

 

Al echar la vista atrás veo/releo cómo Ana casi nunca ha tenido la cabeza despejada para sus sueños. Trabajaba en un bar y un buen día, hace muchos años, acudió a la consulta por una sensación de angustia, por sentir que no tenía gracia cuando ella siempre había sido una mujer enérgica y alegre. Le afectaba incluso a la falta de interés en las relaciones sexuales. Entonces su crío era pequeño y tal vez un poco «hiperactivo» pero creía tenerlo asimilado. En varias ocasiones se desmoronó y lloró en la consulta sin consuelo alguno. Y así fueron sucediéndose los meses y los años, experimentando una creciente sensación de miedo cuando se queda sola, cuando llaman a la puerta y no está su marido. Cada vez ve más limitada su vida cotidiana por el miedo, tiene pesadillas en relación con la muerte de personas cercanas, no puede quedarse sola y le pautamos paroxetina. En esa montaña rusa de ansiedad generalizada con mejorías y recaídas solicitamos la ayuda de Psicología para el manejo de su ansiedad y apoyo psicoterapéutico. Acude llorando en más de una ocasión, en el trabajo ya no está tan a gusto, no le apetece relacionarse con los compañeros, tampoco se siente respetada por los clientes y en alguna ocasión ha tenido que llamar a la policía. En casa se siente incomprendida por sus hijos y su pareja.

 

Mucho tiempo después hablamos largo y tendido sobre lo que le está pasando. Tiene muchas ganas de llorar. Se siente irritable, intolerante, con reacciones emocionales exageradas. Un buen día se abre la caja de Pandora (o una de ellas). Y al final lo dice: está sufriendo mucho porque en el colegio otros niños se ríen de su hijo. Ella también lo ve diferente al resto, en los juegos, en la ropa que se pone, en sus aficiones. Va pasando el tiempo y dice que se encuentra mejor, salvo que le toquen el tema del crío, entonces salta. Reconoce que está en una situación muy vulnerable si su bienestar depende de que nadie le hable de su hijo, quien empieza a tener problemas en el colegio: acumula suspensos, partes por mala conducta, por falsificación de notas, por pegar a un compañero. A veces su comportamiento es infantil: pide una casa de muñecas a los Reyes Magos y se la traen, pero suplica que lo mantengan en secreto para que nadie pueda ridiculizarlo delante de todos.

 

Y así he visto a Ana todo este tiempo, navegando entre dos mares, en soledad y sin sosiego. A su derecha, su marido sueña con un hijo que lleva una sudadera con capucha, que chasquea la lengua haciéndose el duro y dispuesto a ser el mejor jugador de futbolín del barrio. A su izquierda, Julio sueña con ser esa chica que siempre ha querido ser y hoy ha dado el primer paso.

 

volver al índice

 

Perros y bastones... y algo más

 

Consulta telefónica: una mujer, a quien no conozco por estar adscrita a otro cupo médico, me dice que llama para pedir que le demos «un volante para el psicólogo». Le comento que estaría bien verla en la consulta antes para así comentar las circunstancias de su malestar. Quedamos en vernos en 2 días.

 

Matilde tiene 69 años de edad. Nació en Málaga. Vive sola en un apartamento tutelado para mayores perteneciente al ERA (Establecimientos Residenciales de Ancianos). Se siente muy mal11desde que quedó viuda hace 4 años, tras 28 años de convivencia con su segundo marido. Tiene una hija y un hijo con su primer marido. Mantiene buenas relaciones familiares. La hija mayor vive en esta ciudad, está separada y tiene cuatro hijos, la ve casi todos los días. Su hijo vive en Madrid y le ve de forma muy irregular. La pandemia ha hecho que durante mucho tiempo sus nietos no pudieran visitarla ni quedarse con ella. Duerme muy mal. Nota su tristeza en que al llegar la tarde se siente abatida desde que vino a vivir aquí. Le ha sido muy duro adaptarse a la nueva situación: antes estaba en su piso, con su pareja. Ahora está en otro barrio que le es ajeno y se encuentra con personas desconocidas por los pasillos. Se siente muy mal, angustiada, sobre todo los domingos. Nunca ha tomado fármacos para la depresión. Actualmente está tomando bromazepam 1,5 mg antes de acostarse, pautado por su médica. Niega abulia o anhedonia. Se levanta con energía y en lo que cabe se mantiene activa. No presenta clínica psicótica, ni ideación autolítica. Describe su vida como «asomarse a la ventana y ver solo perros y bastones» (viejos).

 

La paciente solicita ir al Psicólogo porque le cuesta mucho afrontar la soledad. La remito para adquirir técnicas y herramientas de adaptación.

 

volver al índice

 

Descampado en obras

 

Llaman por teléfono porque Carmelo, de 61 años de edad, tiene un dolor abdominal que le impide levantarse de la cama. Vive con su mujer, aunque en este momento con quien hablo es con su hijo porque ella está trabajando. Está diagnosticado de hipertensión arterial. Es fumador de un paquete al día durante más de 40 años. Exbebedor importante, lleva una buena temporada sin consumir alcohol, pero hubo un tiempo en que su paisaje habitual era el fondo de la barra, siempre del mismo bar. Allí era donde iba su mujer a buscarlo cuando los destrozos de esa tarde-noche eran más que evidentes. Me lo contó con palabras muchas veces. Otras veces no hablaba, solo lloraba.

 

El dolor se localiza en la parte baja del abdomen y empezó hace 2 días; no se irradia. Es intenso e intermitente y casi no puede ni moverse. Hace 2 días fue dado de alta tras ser intervenido de un tumor vesical mediante resección transuretral de la lesión. La neoformación de la vejiga fue descubierta de forma casual cuando estaba siendo estudiado para cirugía de una fístula anal. Desde ese día no ha vuelto a defecar y atribuye su malestar a esa causa. Presenta, asimismo, molestias en la uretra, escozor y ardor intenso. Muchos picos de dolor cólico coinciden con la tos, las ganas de orinar o los movimientos. No tiene fiebre, náuseas ni vómitos.

 

En el examen físico aparenta un buen estado general, está eupneico. Tiene buena coloración, pero está inquieto y se le nota afectado y molesto, sobre todo en los accesos de dolor. La presión arterial es de 138/84 mmHg y la frecuencia cardiaca de 68 latidos por minuto. La auscultación cardiopulmonar es normal. En el examen del abdomen llama la atención la distensión de la mitad inferior; tiene un timpanismo marcado y no consigo escuchar ruidos abdominales. El vientre está duro. La palpación es dolorosa. Los signos de Blumberg y de Murphy son negativos. Impresiona de globo abdominal en hipogastrio y ambas fosas ilíacas. El tacto rectal muestra una ampolla vacía sin otros hallazgos a considerar. En los alrededores del ano, la piel y el tejido celular subcutáneo están empastados, duros. Y así, sin una idea clara sobre lo que puede tener Carmelo, salvo la etiqueta de abdomen agudo12, solicito una ambulancia para ir a Urgencias.

 

En la analítica realizada en el hospital destaca una PCR de 111 con leucocitosis (14,8 x 1.000/μL; neutrófilos 10,4 x 1.000/μL). Las radiografías de abdomen y de tórax son inespecíficas. Se realiza una tomografía computarizada abdominal apreciándose líquido libre en la cavidad pélvica, un área de disrupción en la pared vesical de 1 cm compatible con probable perforación vesical y absceso perianal ya conocido. Se llevó a cabo una laparotomía exploradora y se realizó rafia y sutura de la perforación extraperitoneal en la cara lateral de la vejiga. Ahora él se encuentra bien y su pareja... agotada.

 

volver al índice

 

Bibliografía

  1. Berger J. Un hombre afortunado. Madrid: Santillana Ediciones Generales SL; 2008.
  2. Riera Armengol L, Vall-llosera Moll de Alba N. La atención domiciliaria. AMF 2018;14(11):664-669. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2349
  3. Simón Lorda P. Medicina de Familia al final de la vida. Mapa y territorio de la atención al morir. AMF 2017;13(6):312-319. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2068
  4. Necesitamos un plan. Jornada comunitaria. Disponible en: http://barriooeste.com/necesitamosunplan/
  5. Fundación por la Acción Social Mar de Niebla. Disponible en: https://mardeniebla.es/
  6. Barrio Oeste. Mapa emocional. Disponible en: https://barriooeste.com/necesitamosunplan/mapeos/
  7. Gimeno Feliu LA, Hernández Gómez MA. ¿Cómo iniciar un proceso comunitario? AMF 2021;17(5):270-276. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2937
  8. Esquirol JM. La resistencia íntima. Ensayo de una filosofía de la proximidad. Barcelona: Acantilado; 2015.
  9. Wiese J. En: Tierney Jr LM, Henderson MC, eds. Historia clínica del paciente. México: McGraw-Hill Interamericana; 2007; 249-258.
  10. Nueva ley Trans. Disponible en: https://www.eldiario.es/catalunya/primera-asignatura-medicina-realidad-trans-les-explicamos-medicos_1_7195551.html
  11. Sánchez Sánchez R. La tristeza es una enfermedad de declaración obligatoria. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1749
  12. Aldecoa Landesa S. Abdomen agudo. AMF 2017;13(6):304-311. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2067
AMF 2021;17(7):2974 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521