Desde hace muchos años, se vienen haciendo propuestas para racionalizar el uso de los servicios de Atención Primaria de Salud (APS) adecuando el tipo de respuesta del sistema a la necesidad real de atención. Dejar de hacer aquello que no aporta valor añadido, virtualizar todo aquello que no requiere visita presencial, repartir la actividad de forma razonable entre todos los integrantes del Equipo de Atención Primaria (EAP) son, entre otras, consignas repetidas pero escasamente implantadas, como si la inercia del día a día nos impidiese cambiar el paso.

Sin embargo, la pandemia de la COVID-19 ha transformado las propuestas en obligaciones, ha forzado cambios importantes en la forma de prestar los servicios, cambios que, como repiten orgullosos nuestros gestores, han venido para quedarse.

Han sido meses muy duros, de gran incertidumbre, pero en nuestro EAP, con el esfuerzo conjunto de todos, y con el apoyo de la dirección de sector y del Ayuntamiento, hemos conseguido reordenar la atención a nuestra población atendiendo a diversas premisas que nos parecían imprescindibles:

• Mantener una adecuada accesibilidad.
• Trabajo de los profesionales en un entorno seguro.
• Atención a los ciudadanos en un entorno seguro.

A continuación describimos, a grandes rasgos, la nueva organización del centro, apoyándonos en el relato de diversos ejemplos que creemos que serán útiles para los lectores. Son cambios importantes que, estamos convencidos, han venido para quedarse en la nueva APS.

Atención telefónica

Esta se ha convertido en la principal vía de comunicación entre los ciudadanos y su equipo de salud¹. Es la principal medida para la seguridad de ambos.

El teléfono se convierte en la única vía de acceso al equipo, y la visita presencial se reserva solo a aquellos pacientes que han sido citados por los profesionales sanitarios o administrativos (en este caso, siguiendo protocolos consensuados) y no se puede pedir cita presencial por teléfono o internet.

Las posibles urgencias que acudan al centro sin haber solicitado vista telefónica, son valoradas en la puerta por enfermería uniformada con equipos de protección individual (EPI), que decide si realmente requieren atención inmediata, o deben regresar a su domicilio para ser atendidos de forma telemática o presencial diferida.

Las llamadas de los ciudadanos se filtran a través del programa «wise-filter»², recientemente adquirido por la Consejería de Salud. Se trata de un avanzado programa que reconoce y memoriza el origen de la llamada, categoriza las necesidades de atención que el ciudadano expresa, las ordena según gravedad o urgencia y las clasifica según la tipología del profesional más adecuado para atenderlas; en su versión más avanzada (3.7), que estamos empezando a usar en fase de prueba, distingue, también, aquellas demandas de atención (infrecuentes) que requerirán visita presencial en el domicilio o en la consulta. Esta categorización se muestra (y actualiza constantemente) en la pantalla del ordenador del personal administrativo, que las reparte en las agendas de los profesionales disponibles ese día. El programa tiene un servicio de «retorno» que informa automáticamente a los pacientes de que su demanda ha sido rechazada como presencial (por ser fácilmente virtualizable) o demorada (por su nimiedad).

Atención presencial. Doble circuito

A todo paciente al que se le ha asignado visita presencial, se le entrega en la entrada del centro una mascarilla quirúrgica, una bata larga de un solo uso, gorra y guantes. También a los acompañantes en los pocos casos en que el paciente requiere de forma imprescindible entrar acompañado. Evidentemente, los profesionales van adecuadamente protegidos (tabla 1) dependiendo de la función que realizan en ese momento.

No es ninguna novedad la imprescindible separación de circuitos de atención³, que nadie discute (excepto algunos antisistema). Pero merece la pena relatar algunos detalles que pueden ser de interés para otros centros.

Merece destacar que la minimización de la actividad presencial nos ha permitido que una sola médica de familia y una enfermera atiendan todas las visitas presenciales, de forma que los demás profesionales pueden dedicarse a la atención telefónica de sus pacientes intentando conseguir la máxima longitudinalidad. Esta organización de la actividad se consigue haciendo que todas aquellas llamadas telefónicas que se considere que requieren una visita presencial sean citadas en las próximas 24-48 horas en una franja horaria de COVID o de no COVID. Por ejemplo, a primera hora aquellas visitas que no presentan sospecha de COVID (son muy pocas) y el resto de la jornada las que podrían ser COVID (en el entorno actual, casi todas). La multiplicidad y heterogeneidad de la clínica de la COVID-19^4-7 obligan a considerar como sospechosos a todos los pacientes que presenten cualquiera de los síntomas relacionados en la tabla 2. De esta forma conseguimos que el centro sea un espacio muy seguro para toda tipología de pacientes.

Lógicamente, todos los circuitos nuevos requieren un tiempo de rodaje, y es seguro que en las fases iniciales se van a producir algunas disfunciones, ya sea en relación con las visitas no presenciales (tabla 3) o con las presenciales (tabla 4). Los casos presentados han sido recogidos por nuestro sistema de e-reclamaciones/sugerencias y todos ellos han sido derivados a la Comisión de Calidad que es quien nos los afina.

El trabajo en equipo

Además de la disminución de la demanda inútil y la penetración definitiva de las nuevas tecnologías que ya hemos comentado, la pandemia ha conllevado también muchos efectos beneficiosos. Entre ellos queremos destacar que ha promovido un verdadero trabajo en equipo⁸, con un reparto claro de las tareas entre sus miembros y una atención más centrada en el paciente. Se acabó la arcaica concepción de que cada profesional atiende a «sus» pacientes (como si los pacientes fueran de alguien…). Todos hacemos de todo.

Así, cada día de la semana cada profesional tiene asignadas unas tareas concretas y bien definidas (y todos participan en ellas): atención presencial a pacientes no COVID y pacientes COVID, atención no presencial a pacientes COVID, atención no presencial a pacientes no COVID de su cupo o del de otros profesionales que tienen otras tareas, y atención domiciliaria.

Esta nueva situación permite a muchos profesionales trabajar con menor presión, o incluso sin necesidad de medidas de protección, mientras que solo dos (médica y enfermera) precisan de un EPI completo durante el tiempo que atienden a pacientes COVID-19. El sistema resulta muy eficiente, incluso para el uso de EPI (con dos, uno para cada profesional, durante toda una jornada es suficiente). Igualmente, se minimiza la necesidad de lavarse las manos.

En esa misma línea, los profesionales no precisan sacarse nunca ninguna parte del EPI ya que hemos instaurado un sistema de dictado a distancia (mediante intercomunicador, aunque estamos pensando en otras opciones) según el cual quien realiza la atención dicta a quien ese día ejerce de «escribiente», que es el responsable del registro en la historia clínica.

Han sido claves en el trabajo en equipo las reuniones (telemáticas) de consenso para ponernos de acuerdo en la forma de actuar, dado que si aplicamos criterios y acciones distintas se puede generar malestar entre la población.

Así, hemos consensuado formas de actuar específicas para problemas de salud en los que podría parecer necesaria la visita presencial, pero que realmente tenemos recursos para virtualizarlos. A modo de ejemplo, podemos enumerar algunos casos:

• Lesiones en la piel: hemos habilitado una cuenta de WhatsApp específica y se indica al paciente que envíe la fotografía en la que debe encuadrar tanto la lesión como su tarjeta sanitaria. De este modo, se evitan errores y extravíos.
• Cuestionarios autoadministrados: hemos generado una amplia biblioteca de cuestionarios autoadministrados que cubren un amplio abanico de problemas de salud o situaciones. Cuando se considera necesario, el cuestionario se envía al paciente por email y este lo devuelve de la misma forma. Estamos actualmente desarrollando una página web que sustituiría al correo electrónico.
• Autoexploración dirigida: también estamos trabajando en formas de autoexploración por parte del paciente que consideramos factibles en muchos problemas de salud. Se comunicaría con el paciente por videollamada y le indicaríamos el tipo de maniobras que debería realizar mientras nosotros podríamos observarlo. Sirva de ejemplo un paciente con lumbociatalgia: él mismo, o con la ayuda de un familiar, se puede realizar las maniobras de Lasègue y Bragard, el Lasègue invertido y el talón-puntas⁹.

Estamos realmente ilusionados porque entendemos que en estas líneas de trabajo queda un amplio campo por explorar.

Atención domiciliaria

La atención domiciliaria es uno de los valores de la APS, sin embargo, se trata de una actividad de alto riesgo, tanto para el profesional (espacios cerrados a veces con higiene deficitaria) como para el propio paciente (contacto con posibles cargas virales externas transportadas por el propio sanitario)³.

No pocas veces, las visitas domiciliarias responden más a una simple demanda que a una verdadera necesidad. Por todo ello, nos hemos planteado minimizarlas al máximo. Ha sido un reto muy importante conjugar la seguridad con una correcta atención de los pacientes que precisan atención domiciliaria. Por ello se ha trabajado específicamente en el Consejo de Salud Municipal y se ha llegado a unos protocolos de actuación pactados y en los que disponemos de la colaboración del Ayuntamiento.

Los pacientes demandan atención a domicilio a través del teléfono¹ y el sistema «wise-filter»² (comentado anteriormente) define aquellas demandas que son susceptibles de atención domiciliaria. Estas demandas son valoradas por una enfermera de domicilios. Hay que comentar aquí que poco más de un año antes del inicio de la pandemia habíamos organizado en el EAP un equipo específico de atención domiciliaria, conformado por una médica y dos enfermeras, que eran las profesionales responsables de todos los pacientes crónicos domiciliarios. Este tipo de organización nos permitía una atención más especializada y accesible a estos pacientes. Inicialmente, hubo profesionales que no estaban de acuerdo con este modelo y preferían ver a sus pacientes crónicos domiciliarios, pero gracias a la pandemia todos han entendido las bondades del sistema, y no hay reticencias al respecto.

La enfermera que valora las demandas a domicilio que han superado el «wise-filter» los clasifica de entrada en crónicos (los que forman parte del programa de atención domiciliaria a los que ya conoce) y agudos. Los agudos los clasifica en tres tipologías:

1. Los que pueden resolverse virtualmente: estos casos los pasa a las médicas que están haciendo atención no presencial de pacientes COVID o no COVID, según el caso.
2. Los que pueden resolverse virtualmente si se dispone de algún material de apoyo diagnóstico en el domicilio (tabla 5): estos casos reciben en su casa el material necesario (servicio de entrega y recogida facilitado por la colaboración municipal) y entonces se realiza la visita virtual con videollamada para explicar cómo se utiliza, supervisar que se hace de forma adecuada y así resolver el caso. Si bien buena parte de los materiales expuestos en la tabla 5 son de fácil utilización por la mayoría de los pacientes convenientemente supervisados, algunos instrumentos pueden resultar más complejos y no ser aconsejables según las características del paciente.
3. Los que requieren de una visita presencial: en estos casos se intenta, en lo posible, que acudan a una visita presencial.

En cuanto a los pacientes crónicos domiciliarios, la enfermera los clasifica en tres grupos según su necesidad real:

1. Necesidad de conversación: se solucionan con atención telefónica o videollamada.
2. Necesidad de supervisión: igualmente con teléfono o videollamada, en muchos casos con recepción previa en el domicilio de los materiales expuestos en el párrafo anterior.
3. Necesidad de visita presencial.

Todos los casos agudos y crónicos que requieren atención presencial son visitados, con independencia de su problema de salud, con las máximas medidas de seguridad para el profesional (tabla 1) y el paciente (bata desechable, gorro, mascarilla y guantes). De esta forma garantizamos la máxima seguridad para ambos.

No todo son luces

A pesar de la satisfacción generalizada por la nueva forma de organizarnos que garantiza la accesibilidad minimizando el riesgo, no debemos dejar de comentar algunos problemas que han ido surgiendo durante todo el proceso de implantación.

Aunque inicialmente la población entendió la gravedad de la situación y lo importante de minimizar el contacto presencial con el centro de salud, conforme ha ido pasando el tiempo algunos pacientes no han tenido la capacidad de adaptarse al mantenimiento de las medidas y, al formarse puntualmente algunas colas en la calle por pretender acceder al centro sin tener cita, se han generado situaciones de tensión importantes. Desde hace 2 meses disponemos de dos guardias de seguridad que controlan la situación de la entrada y las colas, y con ello el ambiente se ha pacificado.

En los primeros meses algunos pacientes frágiles se perdieron en relación al seguimiento que se les venía realizando. Sin embargo, hemos optado por entregar semanalmente a los profesionales listados de pacientes según tipología: una semana diabéticos, otra semana hipertensos, otra pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica… De esta forma proactiva estamos recuperando los contactos y controles perdidos.

Hemos observado algunos efectos colaterales (algunos positivos, otros no tanto) en relación con el perfil de pacientes atendidos. El amplio abanico de posibilidades de comunicación telemática con el centro ha mejorado el acceso de la población joven, mayoritariamente sana, mejorando así el contacto con un sector anteriormente alejado del sistema sanitario; ello ha facilitado la detección precoz y el cribado de problemas de salud o malestares que anteriormente pasaban desapercibidos. Hemos analizado cuidadosamente el efecto de estos cambios en el acceso a los servicios de salud en un sector de población vulnerable, como las personas mayores. Después de un análisis cualitativo, la conclusión es que el acceso no se ha visto dificultado con estos nuevos circuitos, pues ¿qué paciente mayor no dispone hoy en día de internet en su domicilio?, o ¿no tiene un hijo, nieto o vecino que en un momento dado le ayude a obtener una cita? A pesar de ello, como doble sistema de seguridad, se ha consensuado con la Consejería de Salud y el Ayuntamiento un protocolo que, a través del sistema de emergencias y de teleasistencia (muy cercanos al ciudadano y en horario de 24/7), nos alerta de sus necesidades más inmediatas. Estamos trabajando actualmente en protocolos de acceso con servicios sociales, asociaciones de inmigrantes y otras entidades similares para que nadie se quede fuera del sistema.

Alguno de los profesionales ha sido muy crítico con algunos aspectos del modelo que implica un cambio en la forma de trabajo y ello ha generado problemas de adaptación. El más crítico de todos ha optado finalmente por jubilarse, aunque le quedaba un año y medio, y con ello ha desaparecido el problema.

Somos un equipo docente y los residentes se quejaban al principio de que esta forma de trabajo podía representar un grave problema en cuanto a la calidad de su formación. Hemos tenido con ellos muchas discusiones al respecto, pero cada vez son más conscientes de que se están formando en una nueva forma de ejercer la especialidad: medicina familiar, comunitaria y telefónica.

Bibliografía

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2. Ministerio de Ciencia e Innovación, CSIC, Excelencia María de Maeztu. Filter Profile Service. SVO, Madrid 2020. http://svo2.cab.inta-csic.es/theory/fps/index.php?id=WISE/WISE.W4
3. Ministerio de Sanidad. Manejo en atención primaria y domiciliaria del COVID-19. Madrid 2020. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Manejo_primaria.pdf
4. Torrell G. ¿Tiene COVID-19? AMF 2020;16(9):525-531. https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2761
5. Michelen M, Jones N, Stavropoulou C. In patients of COVID-19, what are the symptoms and clinical features of mild and moderate cases? April 1st 2020. CEBM Oxford. [Internet.] Disponible en: https://www.cebm.net/covid-19/in-patients-of-covid-19-what-are-the-symptoms-and-clinical-features-of-mild-and-moderate-case/
6. Torrell G. What a time to be alive: la semiología en la era del SARS-CoV-2. AMF 2020;16(7).https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2651
7. Alcántara PA, Ortiz F, Maestro FJ. Coronoavirus y manifestaciones cutáneas. https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2650
8. Barrerio C, Carreño O. El trabajo en equipo. AMF. 2011;7(2):72-81.https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=347
9. Bordas JM, Forcada J. Explorando… el dolor de espalda: ¿Tiene una lumbociática? AMF. 2009;5(11):635-638. https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=100

*Este trabajo ha merecido el premio «Innovaciones en tiempos de COVID» que acaba de instaurar el Ministerio de Sanidad, con el patrocinio de diversas empresas productoras de vacunas y reactivos.